彭阳 吴延庆

（1南昌大学江西医学院2015级硕士研究生 江西南昌 330006；2南昌大学第二附属医院 江西南昌 330006）

1 背景

1.1 急性冠脉综合征及血栓抽吸术 在急性冠脉综合征（ACS）发病过程中，冠状动脉粥样硬化斑块的破裂及其诱发血栓的形成是其主要的病理生理基础[1]。目前该病最主要的治疗手段是经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，但是在PCI的治疗过程中，由于再灌注无复流现象，远端血管栓塞以及其他PCI围手术期相关不良事件的发生，血栓抽吸术（TA）治疗应运而生，TA被认为能够减少远端血管栓塞的发生以及改善心肌灌注，但其临床实践获益仍广受争议。

1.2 血栓的组成成分及分类 Ribeiro等[2]在关于血栓成分与其相关的临床症状的研究中，分别从形态学及免疫组化方面做了详细阐述。通过免疫组化分析，该研究认为患有不稳定心绞痛症状的患者，表现出更强的血小板激活，以及对GPⅡb/Ⅲa和P选择素的更高免疫反应性。在形态学方面，血栓可根据其形状和大小分类。研究表明，血栓约1 cm长时，在回撤抽吸导管时可能增加血管内皮损伤（例如粥样斑块破裂）的风险。血栓根据其存在时间长短可分为：（1）近期新形成血栓，主要成分为纤维蛋白、白细胞及红细胞；（2）中期血栓，其成分特点以凋亡的白细胞为主；（3）晚期血栓，主要成分是胶原蛋白及其相关的软组织。另有一项研究[3]比较了超过1 300名STEMI患者4年内的死亡率，表明存在晚期血栓患者的死亡率（16%）高于存在早期新形成的血栓患者的死亡率（7%）。

1.3 TIMI血栓分级以及血栓高负荷判断标准 血栓负荷根据TIMI血栓分级可以分为6级：0级，没有血栓；1级，管腔显影模糊；2级，血栓长度为血管直径的1/2；3级，血栓长度为血管直径1/2～2倍；4级，血栓长度＞2倍血管直径；5级，血栓全堵病变。造影出现以下特征之一是冠状动脉血栓负荷重的表现：（1）长度大于参照血管内径3倍以上的长条血栓；（2）闭塞近段存在漂浮血栓；（3）闭塞近段有＞5 mm长的条形血栓；（4）闭塞近段血管的突然齐头闭塞；（5）冠状动脉闭塞相关血管参照内径＞4.0 mm，闭塞远段对比剂滞留。Balasubramaniam等[4]的一项研究表明，急性冠脉综合征合并糖尿病的患者血栓负荷会加重。

1.4 无复流现象 无复流现象是指在PCI术中狭窄或闭塞的血管已经再通，但冠状动脉造影显示，血管TIMI血流在2级以下而无残余狭窄、夹层、痉挛、血栓形成等因素。无复流现象可以造成低血压、休克、致命性心律失常，甚至发生心血管崩溃而立即致死，需要立即进行有效的处理，而目前无复流现象的机制尚不明确。Li Junxia等在一项关于无复流现象的发生机制的研究中，应用血管内超声（IVUS）及冠脉造影（CAG）进行评估，结果表明在PCI后造成无血流现象的可能危险因素包括：心肌再灌注后出现症状的时间，支架置入前的TIMI分级，斑块的面积，易损斑块的多寡，血栓负荷大小等[5～6]。

2 血栓抽吸在急性冠脉综合征中的应用研究进展

2.1 血栓抽吸在STEMI患者中的研究进展 在其早期研究中，2008年TAPAS[7～8]作为第一个大规模随机对照研究，将1 071名STEMI患者随机分配入PCI血栓抽吸组及单纯PCI组。主要研究终点为术后MBG分级比率。其结果显示，PCI血栓抽吸组心肌无灌注的比率较单纯PCI组的心肌无灌注的比率显著降低（17%VS 26%，P＜0.001），鉴于此研究结果，PCI辅助血栓抽吸得到极大程度的重视。然而，接下来进行的多中心的TASTE研究得出了与此不同的答案。该研究将7 244名STIMI患者随机分入PCI血栓抽吸组和单纯PCI组。其主要研究终点为术后30 d全因死亡率，发现在两组间未见显著差异（PCI血栓抽吸组2.8%VS单纯PCI组3%，P=0.63）。另外一项多中心随机对照研究（TOTAL研究）入选10 732名STEMI患者，随机分配为PCI血栓抽吸组和单纯PCI组，该研究发现180 d内心源性死亡、心肌梗死、心源性休克和心衰的发生在血栓抽吸组和单纯PCI组未见显著差异。特别值得提出的是，该研究发现血栓抽吸组的卒中风险较单纯PCI组明显增高。因此，基于TAPAS、TASTE和TOTAL研究，血栓抽吸在PCI中的应用引起了巨大争议。

针对血栓抽吸应用的长期预后，近期有了最新进展。Jolly等[9]对应用单纯PCI和辅以血栓抽吸的STEMI患者进行了1年的随访。其主要研究终点为心源性死亡、心肌梗死、心源性休克以及心衰的发生率。该研究结果得出应用了血栓抽吸的STEMI患者并未明显降低术后1年内心源性死亡等不良事件的发生率。Watanabe等[10]进行了随访时间更长的研究，其随访时间长达5年，共入选了3 536名STEMI患者（出现胸痛至医院的时间＜12 h）。其结果得出，在进行了血栓抽吸的PCI组的全因死亡率低于单纯 PCI组（18.5%VS 23.9%，P＜0.001），但是在校正各项干扰因子后，全因死亡率风险在血栓抽吸PCI组的降低无明显统计学意义。

另外，针对STEMI患者血栓负荷与血栓抽吸的应用关系，在2013年的TROFI研究[11]通过光学相干断层扫描（OCT）评估，提出血栓大小和血管腔截面积在血栓抽吸组和传统PCI组间未见明显差异，进一步得出是否血栓抽吸对血流截面积无明显影响的结论。然而，2015年Yamaguchi等[12]的研究得出了更积极的结果。该研究共将188名STEMI患者随机入血栓抽吸PCI组和单纯PCI组，主要应用OCT评估PCI后置入支架的血管段的形态特点。该研究认为血栓抽吸术有利于阻止支架置入后血栓的形成和维持血管腔内面积，PCI联合血栓抽吸是有益的。

2016年最新的一项关于STEMI患者应用血栓抽吸的meta分析[13]认为，常规在PCI中应用血栓抽吸可促进远端血管和微循环的再灌注，但可能增加术后中长期的卒中风险，在全因死亡率方面无明显统计学意义。

2.2 血栓抽吸在NSTEMI患者中的临床研究进展在目前的临床指南中，仅仅向STEMI患者推荐了血栓抽吸，然而在NSTEMI患者中血栓抽吸的应用研究证据是明显不足的。因此，de Waha等[14]在2013年提出了一份关于TATORT-NSTEMI的研究协议，该研究假设应用血栓抽吸的患者可以减少微循环栓塞的发生，且主要通过心脏磁共振进行评估，其主要研究终点是晚期微循环栓塞（注射钆布醇后15 min CMR评估），次要研究终点是早期微循环栓塞（注射钆布醇后1～2 min CMR评估）等。该研究的主要优势在于CMR能够高质量地评估微循环栓塞的心肌面积，随着时间延长，微循环栓塞的增加或者降低并不影响该研究短期内的研究结果。

2014年Thiele等[15]发布了一项关于TATORT-NSTEMI研究的结果。该研究最终共入选440名NSTEMI患者随机分配入血栓抽吸PCI组和单纯PCI组，主要研究终点是术后4 d内CMR评估微循环栓塞占左心室的面积，次要终点包括心肌梗塞面积，心肌存活参数等。该研究结论得出在NSTEMI患者中应用血栓抽吸术并未明显降低微循环栓塞的发生。同样地，2016年Siudak等[16]在NSTEMI患者中进行了血栓抽吸术应用的研究，其主要研究终点是术后1年内的全因死亡率，研究表明血栓抽吸术亦未使NSTEMI患者显著获益。

2.3 血栓抽吸在不稳定型心绞痛患者中的临床研究进展 不稳定型心绞痛（UAP）作为急性冠脉综合征的一个组成部分，其发生机制仍然和斑块的侵蚀与破裂有关，在不稳定型心绞痛的治疗选择中，PCI也应纳入治疗视野。从目前研究进展来看，关于在不稳定型心绞痛患者中血栓抽吸的应用证据十分缺乏，因此Yildiz等[17]进行了以下研究，该研究最终在645名不稳定型心绞痛患者中入选了159名符合要求的患者，其入选标准主要为血栓负荷血管的直径至少2.5 mm，并有完成血管重塑的可行性。主要排除标准为已经行抗凝治疗并表现为心源性休克的患者，或PCI术后并发症血栓再形成（如支架置入后血管闭塞）的患者。该研究的观察终点为PCI后在院和30个月后的死亡率。结果得出，血栓抽吸组的死亡率为6.3%，单纯PCI组死亡率为12.9%。另外，血栓抽吸组PCI后心肌酶的降低也有显著差异。因此，不稳定型心绞痛的PCI治疗过程中，血栓抽吸的应用，可能减少远端栓塞的发生以及改善心肌灌注，并且能够提高30个月的患者生存率。

3 不同类型的抽吸装置对预后的影响

TASTE研究作为一个多中心的随机对照临床试验，基于其宽松的入选标准和排除标准，Frobert等[18]考虑到抽吸装置的类型、支架的种类，直接支架置入和后扩张能否解释TASTE研究的中立结果，因此进行了如下的研究。该研究入选标准为在30 min～24 h内诊断STEMI并且接受PCI治疗的患者，估计血管狭窄超过50%，以及具备血栓抽吸的适应症。排除标准为需紧急冠脉搭桥的患者，小于18岁的患者，以及之前入选了TASTE研究的患者。在进行PCI的过程中，均使用直径2.0 mm的球囊以及6 F导管。其主要研究终点为30 d的全因死亡率。其结果结果显示，在随机入选的共7 244名患者中，不同类型的导管（Eliminate[Terumo]5.4%，Export[Medtronic]5.0%，Pronto[Vascular Solutions]4.5%）对其研究终点未见明显统计学差异。在药物洗脱支架和金属裸支架的全因死亡率的比较中也未见统计学差异。另外，在支架的后扩张与单纯PCI的全因死亡率和直接支架置入与单纯PCI的全因死亡率的比较中未见统计学差异。因此结论得出，在应用血栓抽吸的STEMI患者中，抽吸导管的种类、支架种类、是否直接支架置入和是否后扩张并不显著影响预后。但不排除选择偏倚对结果的影响，并且随着抽吸装置等的更新换代，对于其他血栓抽吸装置的长期研究值得探索。

2014年Windecker[19]心肌血运重建指南指出不是所有经PCI的STEMI患者均适用血栓抽吸，选择性血栓抽吸可能促进TIMI 3级血流和阻止支架内血栓形成。目前，选择性血栓抽吸是作为Ⅱb类推荐，A类证据。而纵观近期的研究进展，不仅在STEMI患者中有了进一步探索，特别需要关注的是在NSTEMI和UAP领域的应用研究也有了涉及。

[1]Libby P.Mechanisms ofacutecoronary syndromesand their implications for therapy[J].N Engl J Med,2013,368(21):2004-2013

[2]Ribeiro DR,Cambruzzi E,Schmidt MM,et al.Thrombosis in ST-elevation myocardial infarction:Insights from thrombi retrieved by aspiration thrombectomy[J].World J Cardiol,2016,8(6):362-367

[3]Kramer MC,van der Wal AC,Koch KT,et al.Presence of older thrombus is an independent predictor of long-term mortality in patients with ST-elevation myocardialinfarction treated with thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention[J].Circulation,2008,118(18):1810-1816

[4]Balasubramaniam K,Viswanathan GN,Marshall SM,et al.Increased atherothrombotic burden in patients with diabetes mellitus and acute coronary syndrome:a review of antiplatelet therapy[J].Cardiol Res Pract,2012,2012:909154

[5]Li J,Wu L,Tian X,et al.Intravascular ultrasound observation of the mechanism of no-reflow phenomenon in acute myocardial infarction[J].PLoS One,2015,10(6):e119223

[6]Ahn SJ,Park KH,Ryoo NK,et al.No-Reflow Phenomenon in Central Retinal Artery Occlusion:Incidence,Risk Factors,and Clinical Implications[J].PLoS One,2015,10(11):e142852

[7]MahmoodMM,WattJ,AhmedJM.Thrombusaspirationduring primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction:A review of clinical evidence and guidelines[J].World J Cardiol,2015,7(12):889-894

[8]Hofmann NP,Dickhaus H,Katus HA,et al.Quantitative assessment of myocardial blush grade in patients with coronary artery disease and in cardiac transplant recipients[J].World J Cardiol,2014,6(10):1108-1112

[9]Jolly SS,Cairns JA,Yusuf S,et al.Outcomes after thrombus aspiration for ST elevation myocardial infarction:1-year follow-up of the prospective randomised TOTAL trial[J].Lancet,2016,387(10014):127-135

[10]Watanabe H,Shiomi H,Nakatsuma K,et al.Clinical efficacy of thrombus aspiration on 5-year clinical outcomes in patients with ST-segmentelevation acute myocardialinfarction undergoing percutaneous coronary intervention[J].J Am Heart Assoc,2015,4(11):e001945

[11]Onuma Y,Thuesen L,van Geuns RJ,et al.Randomized study to assess the effect of thrombus aspiration on flow area in patients with ST-elevation myocardial infarction:an optical frequency domain imaging study--TROFI trial[J].Eur Heart J,2013,34(14):1050-1060

[12]Yamaguchi T,Kubo T,Ino Y,et al.Optical coherence tomography assessment of efficacy of thrombus aspiration in patients undergoing a primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction[J].Coron Artery Dis,2015,26(7):567-572

[13]Zhang Y,Peng L,Fan YY,etal.Additionalmanualthrombus aspiration for ST-segment elevation myocardial infarction during percutaneous coronary intervention:an updated meta-analysis[J].J Geriatr Cardiol,2016,13(4):344-354

[14]de Waha S,Eitel I,Desch S,et al.Thrombus Aspiration in ThrOmbus containing culpRiT lesions in Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (TATORT-NSTEMI):study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2013,14:110

[15]Thiele H,de Waha S,Zeymer U,etal.Effectof aspiration thrombectomy on microvascular obstruction inNSTEMI patients:the TATORT-NSTEMI trial[J].JAm CollCardiol,2014,64(11):1117-1124

[16]Siudak Z,Dziewierz A,Rakowski T,et al.No clinical benefit from manual thrombus aspiration in patients with non-ST-elevation myocardial infarction[J].Postepy Kardiol Interwencyjnej,2016,12(1):32-40

[17]Yildiz B S,Bilgin M,Zungur M,et al.Manual Thrombus Aspiration and the Improved Survival of Patients With Unstable Angina Pectoris Treated With Percutaneous Coronary Intervention (30 Months Follow-Up)[J].Medicine(Baltimore),2016,95(8):e2919

[18]FrobertO,Calais F,James SK,etal.ST-elevation myocardial infarction,thrombus aspiration,and different invasive strategies.A TASTE trial substudy[J].J Am Heart Assoc,2015,4(6):e001755

[19]Windecker S,Kolh P,Alfonso F,et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)[J].Eur Heart J,2014,31(4):264-267