施悦+程海铭+陆彧

摘要：目的了解对社区医护人员开展骨质疏松症规范化管理和诊疗培训的效果。方法2016年12月—2017年1月，采用方便抽样方法，在上海市20家社区卫生服务中心各抽取20名医护人员进行基线问卷调查。随后在各社区进行为期半年的规范化管理和诊疗培训，并于2017年5月在每家社区卫生服务中心再次采用方便抽样方法各抽取20名医护人员进行第二次问卷调查。结果经过骨质疏松规范化诊疗培训后，社区医护人员的骨质疏松预防相关知识得分由（38.53±7.42）分（总分54分）提高至（45.85±5.28）分，平均正确率提高了13.5%（P<0.05）；医护人员的诊疗态度得分由培训前的（34.47±7.70）分（总分50分）提高至（41.09±5.88）分，规范化诊疗态度积极的医护人员比例提高了45.6%（P<0.05）；诊疗技能得分由培训前的（2.72±1.43）分（总分6分）上升至（4.47±1.44）分，合格率提高了29.1%（P<0.01）；在健康管理实施方面，得分由（69.30±14.73）分（总分95分）提高至（76.38±11.70）分，实施率提高了22.0%（P<0.01）。结论骨质疏松规范化管理和诊疗培训切实有效，可提高社区医护人员的骨质疏松知识水平、诊疗态度、诊疗技能和健康管理行为，促进帮助社区居民早期预防骨质疏松症的发生。

关键词： 骨质疏松；医护人員；规范化管理和诊疗中图分类号： R58文献标志码： A

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of the training of community medical staff in standard management and treatment for osteoporosis.MethodsFrom December 2016 to January 2017， by using convenient sampling techniques were recruited 20 among 400 health care workers from 20 communities in Shanghai for the baseline questionnaire survey. Then was done six months of training in standardized management and diagnosis and treatment. And in May 2017 each community once again selected 20 out of 400 workers for the second assessment questionnaire survey.ResultsAfter the standardized training of osteoporosis prevention， the scores of osteoporosis prevention knowledge in community health care workers increased from 38.53±7.42 points （total score： 54 points） to 45.85±5.28 points， the average correction rate increased by 13.5% （P<0.05）. For the standardized medical treatment attitude of the medical staff， the score increased from 34.47±7.70 （total score： 50 points） to 41.09±5.88 points， and the proportion of the staffs who held positive attitude toward scandalized medical treatment was increased by 45.6% （P<0.05）.In the diagnosis and treatment skills， the score rose from 2.72±1.43 （total score： 6 points） to 4.47±1.44 before training， and the qualification rate increased by 29.1% （P<0.01）.In the implementation of health management， the score increased from 69.30±14.73 points （total score：95 points） to 76.38±11.70 points， and the implementation rate increased by 22.0% （P<0.01）. ConclusionThe training of medical staff in standard management and treatment for osteoporosis is feasible and effective， which improves their osteoporosis-related knowledge， attitude and skill of diagnosis and treatment， and health management behaviors， thus assisting community residents in preventing occurrence of osteoporosis in its early stage.

Keywords： osteoporosis；health care workers；standardized diagnosis and treatmentendprint

骨质疏松（osteoporosis）是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病[1]，且随着年龄增长患病风险增加[2]。有研究发现，中国老年人群骨质疏松总患病率为12.4%，其中男性为8.5%，女性为15.7%[3]。中国是世界上老年人口绝对数最多的国家，而上海是全国最早步入老龄化的城市，随着人类寿命延长和老龄化社会来临，骨质疏松症已成为社会重要的健康问题之一。

社区卫生服务中心作为健康管理的基层单位和前沿阵地，将骨质疏松的预防和患者管理纳入社区健康管理的流程中来是预防及管理骨质疏松的有效手段[4]。目前大量的研究表明，在社区开展骨质疏松症的防治能够明显提高居民骨质疏松症认知水平，养成健康生活习惯，增强用药依从性，起到良好的防治效果。而实现这一目标的前提是社区医务人员熟练掌握骨质疏松症相关防治知识，尤其是危险因素相关知识，进而筛查出高危人群进行预防，减少骨质疏松症及其相关性骨折的发生。而预防性的健康服务也是社区护理的工作重点之一。社区医护人员在社区卫生服务工作中，应加强对社区居民的卫生知识宣教，指导他们采取正确的疾病预防措施，预防或减少骨质疏松症的发生[5]。本研究旨在了解上海市部分社区医护人员对骨质疏松相关知识的认知情况，骨质疏松社区诊疗的态度和技能，骨质疏松的健康管理行为以及开展社区培训干预的效果。

1对象与方法

1.1对象

上海市20家参与骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目的社区卫生服务中心的医护人员。入选标准：① 调查期间在该社区卫生服务中心上班并持有医师或者护士执业证，知情同意愿意配合此研究，且工作年限满1年；② 意识清楚，有阅读能力；③ 与调查人员沟通无障碍。

1.2样本量计算与抽样

根据文献，假设培训前社区医护人员能较好实施健康管理行为的占41%，培训后预计提高至50%，培训前后组采用1：1的设计，计算得培训前后各需要样本量为378人，有80%的把握度在显著性水平为0.05（单侧）上检验出两组5%的差异。考虑到失访等因素，最终于2016年12月—2017年1月，在20家社区卫生服务中心采用方便抽样方法每家抽取20名医护人员共400人进行基线问卷调查。经过为期半年的社区规范化管理和诊疗培训后，用同样方法再次抽取医护人员共400人进行与基线一致的问卷调查。

1.3方法

1.3.1问卷调查采用现场问卷调查法，经文献检索参考，形成初期量表和问卷，经过专业医学专家和该领域专家教授检验内容实用性和一致性，结合实际情况形成正式问卷。问卷内容包括：① 医护人员一般人口学情况。② 骨质疏松预防相关知识量表。由2012年修订版骨质疏松知识量表（Osteoporosis Knowledge Tests，OKT）[6]和改编自国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）的骨质疏松危险因素组成，包括危险因素、运动、钙摄入以及诊疗共54個条目，共54道题目，答对1题计1分，总得分越高代表骨质疏松认知水平越高，总分54分。③ 社区医护人员骨质疏松诊疗态度。改编自骨质疏松健康信念量表（Osteoporosis Health Beliefs Scale，OHBS）[7]，共10个条目，包括钙摄入、运动和障碍。该表采用5点计分法，共50分。所有条目得分的总和的平均值越高，表示诊疗态度越好。每个条目得分4分及以上表示骨质疏松诊疗态度基本赞同及完全赞同，定义为诊疗态度积极。该量表的克隆巴赫（Cronbacns α）系数为0.750。④ 社区医护人员骨质疏松诊疗技能。采用自制的量表，共6个问题，答对1题计1分，共6分。得分越高代表诊疗技能水平越高。⑤ 社区医护人员健康管理实施。采用自制量表，共19个条目，包括告知危险因素、营养摄入、运动和防跌倒三个方面，采用5点计分法，所有条目得分的总和的平均值越高，表示健康管理实施越到位。每个条目得分4分及以上表示骨质疏松健康管理措施基本能实践及肯定能实践，定义为健康管理实施达标。该量表的克隆巴赫（Cronbacn‘s α）系数为0.977。

1.3.2培训基线问卷调查后，每家社区卫生服务中心选取3～5名全科医生参加社区管理部门举办的骨质疏松规范诊疗和健康管理培训。培训内容基于《原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）》设置，包括骨质疏松危险因素、预防措施、规范诊疗手段以及健康管理流程。培训后，考核合格者给予颁发合格证书。再由获得证书的全科医生在各自社区卫生服务中心开展全院规模系统全面的骨质疏松预防培训讲座，同时开设骨质疏松专病门诊，并与上级医院形成双向转诊制度，以保证对社区居民和患者提供专业的骨质疏松健康指导和健康管理。

1.3.3质量控制调查人员经过统一培训，问卷填写前，充分说明调查的目的和要求，并反复强调调查的匿名性，打消被调查者的顾虑，取得充分合作。问卷由调查者现场发放，使用统一指导语向被调查者解释问卷内容及填写方法，由社区卫生服务中心医护人员自行填写。不能自行填写者，由每家社区卫生服务中心的调查研究负责人向其逐条解答，并予以记录。问卷填写完成后当场收回，剔除废卷后对有效问卷进行数据录入。

1.4统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。对被调查的医护人员的一般人口学信息、骨质疏松预防相关知识、骨质疏松社区诊疗的相关态度和技能以及健康管理行为进行统计描述。计数资料以频数（百分比）表示，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示。采用卡方检验和t检验对培训前后结果进行比较，检验水准α=0.05。

2结果

2.1基本情况

培训前发放问卷400份，回收有效问卷400份，有效回收率为100.0%；培训后发放问卷400份，回收有效问卷395份，有效回收率为98.8%。培训前被调查医护人员平均年龄为（37.8±9.1）岁，培训后为（36.8±8.4）岁，两组间的差异无统计学意义（P>0.05）。培训前被调查医护人员的工作年限为（15.7±9.4）年，培训后为（14.9±8.8）年，两组间的差异无统计学意义（P>0.05）。培训前被调查医护人员中全科医生占49.4%，培训后被调查医护人员中全科医生占53.3%，两组间的差异无统计学意义（P>0.05）。培训前后两组医务工作者的其他一般情况比较，差异也均无统计学意义（表1）。endprint

2.2培训前后医护人员骨质疏松相关知识、社区诊疗态度、诊疗技能和健康管理实施得分比较

除了骨质疏松预防相关知识中的“医治知识”一项，干预后医护人员骨质疏松相关知识、社区诊疗态度、诊疗技能和健康管理实施的得分均高于干预前，差异均有统计学意义（表2）。

2.3培训前后医护人员骨质疏松相关知识平均答对率、诊疗技能平均合格率比较

培训后，社区医护人员骨质疏松预防相关知识的平均答对率较培训前提升了13.54%，其中危险因素、运动和钙摄入知识的认知均提升了10%以上，尤其是运动相关知识培训前的答对率为46.50%，培训后达到71.17%。培训前后医护人员骨质疏松危险因素、运动知识及钙摄入知识的答对率差异均有统计学意义。培训前后社区规范化诊疗技能的合格率差异也有统计学意义（表3）。

2.4培训前后医护人员骨质疏松诊疗态度、社区健康管理实施率比较

医护人员对骨质疏松社区规范化诊疗持有积极态度的比例由培训前的22.5%增加至培训后的68.1%，尤其是对诊疗障碍方面的积极态度有较大提高。健康管理实施率方面，培训前医护人员能做到告知居民骨质疏松危险因素、营养摄入以及运动、防跌倒等知识的比例均不足50.0%，培训后均提升至接近70.0%，差异均有统计学意义（表4）。

3讨论

骨质疏松症的发病率呈上升趋势，据报道我国是世界上骨质疏松症患者人数最多的国家，约有1亿人，骨质疏松已成为我国亟待解决的重大公共卫生问题之一[8]。然而有关研究表明，目前上海市仅一半左右的居民有骨质疏松医疗咨询的有效途径[9]。社区卫生服务中心是和社区居民联系最密切，提供更多医疗服务的机构，而社区的医护人员是骨质疏松症防治工作的最好的承担者，知晓骨质疏松预防相关知识，端正骨质疏松诊疗态度，提高骨质疏松诊疗技巧是进行有效骨质疏松防治和管理的基础和先决条件。

本次研究显示，培训前社区医护人员骨质疏松预防知识掌握情况并不理想，平均正确率只有71.36%，仅仅对骨质疏松症诊治的正确率达到80%以上，对骨质疏松危险因素的认知也仅有76.95%，钙摄入与骨质疏松预防相关知识的正确率也仅仅高于60%， 尤其是通过加强体育运动预防骨质疏松症的认知不足50%，与国内其他研究的结果一致[10-11]。这可能是因为世界范围内的社区医务人员对骨质疏松防治知识的关注程度不够，远远低于高血压、糖尿病、冠心病等常见高发病率的疾病[12]。经过培训后，社区医护人员骨质疏松预防知识的平均正確率已达到84.90%，运动方面的认知也提高至71.17%。表明在社区中开展系统全面的医护人员骨质疏松预防知识的培训是势在必行的。

社区医护人员对骨质疏松症的诊疗态度主要体现在障碍方面，社区卫生服务中心没有与上级医院形成规范的骨质疏松患者转诊制度，与患者的沟通也存在问题，对骨质疏松预防性诊疗的认知和重视程度不足。老年患者获得的关注不足，导致大多数社区的患者在社区卫生服务中心没有得到适当的诊治。通过规范化的诊疗培训，社区医护人员的诊疗技能和态度水平均有明显提升，说明通过定期系统的培训活动，提高社区医护人员的骨质疏松知识和技能水平，提高诊疗的规范化及对骨质疏松的重视程度，从而实现社区对骨质疏松症的防治功能是事半功倍切实有效的。社区医护人员作为骨质疏松防治最优先的承担者，在培训前能基本落实骨质疏松健康管理实施的比例只有41.3%，经过培训后达到63.3%的水平，但还是存在进一步提高的空间。这与我国社区卫生服务起步较晚，社区医疗资源有限，缺乏适合社区采用的骨质疏松症基层防治指南不无关系。

由于本次调查并不是完全遵循严格的前后匹配对照原则，同时，对培训效果的评估是在培训结束后短期内进行的，因此，培训对医护人员骨质疏松认知、规范化诊疗和管理水平提高的长期效果尚需进一步观察研究。

总而言之，社区医护人员等骨质疏松防治工作的“守门员”，应通过系统全面的骨质疏松预防和规范化诊疗知识的宣传和培训，切实提高医护人员对骨质疏松预防相关知识的认知水平，增强重视程度，提高规范化诊疗技能，提升健康管理水平，实现骨质疏松症防治关口下移[13]，与上级医院形成规范的转诊制度，促进社区骨质疏松防治工作顺利有效地进行，向居民普及预防知识和规范化的诊疗服务，帮助居民形成健康的生活方式，预防骨质疏松的发生。

参考文献

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（收稿日期：2017-10-18）endprint