支架置入术应用于治疗脑血管病在临床取得很好的疗效,接受支架置入术的病人需终身抗凝。抗血小板治疗就是通过各种途径阻止血小板黏附、聚集,从而预防血栓发生和发展、减少缺血性卒中事件发生。目前临床在抗凝治疗的决策上一是遵循分层用药原则,二是考虑个体化的原则,针对支架置入术的病人短期内推荐氯吡格雷+阿司匹林。在此基础上,联合低剂量的低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)注射防止血栓再度形成[1],必要时采取静脉注射抗血小板药物,例如替罗非班。尽管LMWH与普通肝素相比具有皮下注射吸收好、生物利用度高等优势,但由于药物本身的抗凝作用,在临床应用中发现使用该药物极易引起注射部位皮下出血、疼痛,甚至是皮下血肿。文献报道LMWH皮下出血发生率为20.6%～88.9%[2-3],出血面积最高可达8 cm×10 cm[4]。有研究指出注射部位、注射方法、注射时间、注射后按压与否等因素均可影响皮下出血等并发症的发生[5]。本文对国内外脑血管支架植入术后皮下注射LMWH的不同方式的研究进行综述,为临床实践提供更加科学可靠的依据。

1 注射部位的选择

腹部应作为皮下注射LMWH的首选部位[6],但是关于脐周选择范围观点略有不同。多数护理人员采用脐周上下5 cm、左右10 cm的范围(脐周1 cm除外)进行注射[7-8]。针对体型肥胖病人,国内有研究者对注射部位做了更细致的研究。朱敏等[9]在临床注射时发现,让病人取仰卧屈膝位,选取腹壁外缘连线的外1/3处上下5 cm 注射可减少皮下出血。吴怀英等[10]提出腹壁脐周左右两侧注射优于上下两侧。两者理论依据是,上述注射部位更容易提捏腹壁皮肤形成皱褶,使毛细血管松弛弯曲,不易受到破坏。规律轮换注射部位,两次注射点相距2 cm以上是目前关于LMWH皮下注射方法研究的共识。开月梅等[8]、惠艳等[11]采用“十”字线划分区域法,病人脐部为中点,将腹部分成4 个象限,顺时针方向轮换,保证每个注射部位每48 h注射1 次。金歌等[12]提出“表盘式轮换注射法”,将腹部分为12个象限, 周一至周日每日规律轮换注射部位。常规脑血管支架术后需连续注射LMWH 3 d,每12 h注射1次,共计6次。笔者认为两种方式均可以降低注射后局部浓度,“十”字法使用于短期连续注射LMWH的病人,若该病人长期注射,需建立治疗卡,后者则适用于连续多次注射LMWH的病人,不用标记注射日期和时间,减少了护士操作时间。

2 注射方法的实施

传统的皮下注射方法是注射针头与皮肤呈30°～40°斜面向上进针。临床中发现采用此法注射LMWH极易引起皮下出血,为减轻这一不良反应,众多研究者提出了垂直皱褶法[13-14]:注射时用左手拇指和食指以5～6 cm范围捏起腹壁皮肤成一皱褶,右手持针在皱褶顶部以90°角垂直进针,进针深度视皮下脂肪厚度而异。有学者提出,在皮皱最高点垂直进针,相对于传统皮下注射可以减少对血管的刺激,并使捏起部位皮下间隙增大,易于药液吸收,减轻出血的发生[13]。狄红月等[15]进行的Meta分析结果显示,垂直进针法可减少皮下出血的发生,减轻疼痛反应。Avsar等[16]提出注射时针头如果与皮肤不垂直,内外穿刺点位置不同,仅按压针眼处,有发生皮下淤血或血肿的可能。另外,陶淑敏等[17]提到病人屈膝平卧,使腹肌松弛,有利于捏起腹壁皮肤,较平卧位方便操作。笔者认为注射时须遵从两个条件:一是垂直进针,二是保证顺利捏起皮肤形成皱褶。

3 排气技巧

目前使用的LMWH多为预灌针剂,针头直接与注射器相连,在预灌针剂的设计中针筒内留有0.1 ml的空气。大多研究者推荐留置气泡技术[18-19],即注射前针头向下,把空气弹至药液上方,注射时不要排气,注射结束后0.1 ml的空气正好填充于针管乳头及针头内,促使皮下止血。张华[19]将102例病人随机分为试验组和对照组,试验组不排气(预灌针剂内留有0.1 ml的气体),对照组排尽空气,结果显示,留置气泡技术明显降低局部淤血的发生(χ2=220.85,P<0.05)。

4 药物推注时间

在LMWH注射过程中,不同推注时间对皮下出血发生率及出血面积有影响,但是关于推注LMWH的推注时间是多少可以最大限度降低不良反应并没有明确规定。笔者发现药物推注时间确定主要有以下2种方法,方法A:推注时间10 s;方法B:推注时间30 s。李艳玲等[20]对国内外有关LMWH皮下注射时间的12篇研究进行Meta分析,提示注射30 s可减少皮下出血的发生。Potter等[21]提到,肝素推注结束停留一段时间再拔针可降低皮下出血的发生率。可能是由于针头阻塞了刺破的毛细血管,防止药物渗入针刺处血管及避免了血液渗出,从而减少了皮下出血的发生。因此笔者认为,在更可靠的证据出现之前,应缓慢注射,推注结束后延迟拔针,但是在临床操作中延长推注时间时,应当注意病人局部保暖,并做好告知工作。

5 按压方式

关于注射完毕后是否需要按压,以及按压时间、方式,国内研究者们也持有各自的观点。

5.1 无需按压 金歌等[22]认为注射完毕后,无需按压,应避免人为因素造成创伤,引起血管壁破裂出血。林琳等[23]提出了提捏止血法:即左手拇指、食指提起腹壁皮肤形成一凸起皱褶,针头垂直进入,注射过程中左手始终保持这一皱褶,回抽无回血,注入药液,拔针,继续保持注射部位皮肤皱褶2 min。此方法一是对局部损伤的小血管起直接压迫作用并促进其止血,二是有效防止注射后药物沿注射孔道反流,达到减少皮下出血的效果。也有研究建议注射完毕仅使用干棉签轻轻覆盖注射部位即可,不必继续保持捏起的皮褶,局部不施加任何外力[24]。

5.2 拔针后按压 国外LMWH皮下注射流程提到拔针后应轻轻按压片刻,但未明确具体的按压时间和按压力度。研究证实,皮下出血面积与压迫时间有关[25-26]。关于按压时间,国内大部分文献报道选择压迫时间3 min、5 min、10 min。李红俊等[28]研究发现压迫时间自3 min增加至5 min,可有效地减少出血面积,而再继续增加按压时间,自5 min增加至10 min,出血面积未再继续减少。关于按压力度,文献提出压迫使皮肤下陷1 cm,避免揉搓和压迫力度过大,可使皮下出血的发生率大大减少[4]。关于按压工具,临床工作中,大部分均是选取棉签作为按压工具[27]。但是,也有研究者认为选用3个手指用棉球用力按压3 min,可以有效降低皮下出血发生率[28]。棉签轻压针眼,面积小容易移位导致按压位置不准确。关于按压方法,传统按压方法是棉签方向垂直进针方向。崔永玲等[27]采用棉签平行于进针方向按压,即将棉签平行于穿刺针方向将皮肤与皮下针眼同时按压2～3 min,结果显示平行进针方向按压较垂直进针方向可以降低皮下出血发生率。其认为平行进针方向按压就可以将皮肤与皮下穿刺点同时按压,保证了按压部位准确。

针对脑血管支架置入术病人,多为中老年群体,且术后需进行氯吡格雷+阿司匹林联合治疗,血液不易凝固,综合考虑各个研究中按压时间、方式对皮下出血的影响,笔者认为注射后应按压5 min,对于凝血功能不好的病人,可根据自身情况增加按压时间。

6 其他相关护理

6.1 局部热敷 陈妃娟[29]设计自身左右对照试验,结论推荐注射前用50 ℃毛巾热敷3 min,可以减少皮下出血和疼痛。但是,如果病人发生了皮下出血和瘀斑,48 h内不建议热敷,因为会增加炎症反应,加重出血。

6.2 局部冷敷 也有研究者推荐冷敷,注射前冷敷可以减少皮下出血发生的次数及出血面积,减少疼痛[30]。Kuzu等[31]指出冰敷对于减轻皮下出血没有明显统计学差异,但是可以明显降低注射时的疼痛感。

6.3 注射前按摩 注射前按摩注射部位,可减少疼痛及皮下出血,可能原因是热敷和按摩可加快局部血液循环,减低局部药物浓度[32]。

7 小结

随着LMWH在脑血管支架置入术后应用趋于常规化,使用过程中造成的皮下出血和疼痛等不良反应也受到护理人员关注。笔者纵观国内外研究结果,从注射部位、注射方法、排气方法、推注药物时间、按压方式等多个方面进行阐述。目前,国内外公认选用脐周上下5 cm、左右10 cm范围,采取垂直褶皱法,不排气并且规律性轮换注射部位。注射时间在30 s左右,延迟拔针,也是众多研究者的共识。但是关于按压时间国内大多推荐5 min,注射完毕用棉签按压,下陷1 cm,避免揉搓。同时笔者发现对于皮下出血的评判标准尚无明确分类,尚需大样本的研究提供评判依据。注射LMWH后皮下出血情况是否与脑血管支架置入术中使用肝素剂量有关,以及是否在不同病人群体中存在个体差异,都有待进一步研究。因此,提示临床护理人员,不可依据单一研究结果进行操作,需要充分结合病人自身情况,选择最佳途径进行皮下注射,保证LMWH的安全使用,同时降低皮下出血等不良反应发生率。

[1] 胡大一,孙艺红.低分子肝素与血栓栓塞性疾病[J].中华心血管病杂志,2005,33(2):198-200.

[2] Chan H. Effects of injection duration on site-pain intensity and bruising associated with subcutaneous heparin[J].J Adv Nurs,2001,35 (6):882-892.

[3] Akpinar RB, Celebioglu A. Effect of injection duration on bruising associated with subcutaneous heparin: a quasi-experimental within-subject design[J].Int J Nurs Stud,2008,45(6):812-817.

[4] 许秀丽,朱秀勤,邢攸红,等.低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究[J].中华护理杂志,2003,38(1):5-7.

[5] Mengiardi S,Tsakiris DA,Lampert ML. Drug use problems with self-injected low-molecular-weight heparins in primary care[J].Eur J ClinPharmacol,2011,67(2):109-120.

[6] de Campos JDF,da Silva JB,Beck ARM,et al. Subcutaneous administration technique of low-molecular-weight heparins:An integrative review[J]. Clin Nurs Stud,2013,1(4):36-44.

[7] 李姝.不同部位注射低分子肝素钠致皮下出血的研究[J].护理研究,2009,23(9):2508-2509.

[8] 开月梅,石兰萍,刘颜.规律轮换注射部位减轻低分子肝素注射致皮下出血的研究[J].护理学杂志,2004,19(9):3-4.

[9] 朱敏,史作霞,张文彦,等.三联抗凝治疗患者低分子肝素脐周皮下注射部位的研究[J].护理学杂志,2011,26(23):39-40.

[10] 吴怀英,刘玉英,雷长英.低分子肝素钠注射方法及部位的研究[J].中国实用护理杂志,2004,20(9):53.

[11] 惠艳,张玉玲,姚志蓉.规律轮换注射部位减少低分子肝素注射致皮下出血的研究[J]. 护理研究,2008,22(10):2700.

[12] 金歌,刘延锦,王俊平,等.表盘式轮换注射法在皮下注射低分子肝素的应用[J].护理学杂志,2015,30(19):44-45.

[13] 龙何英.腹壁注射低分子肝素钙不同进针法的临床观察[J].护理研究,2010,24(7):1740-1741.

[14] Hunter J.Subcutaneous injection technique [J]. Nursing Standard,2008,22(21):41-44.

[15] 狄红月,王志伟.低分子肝素不同皮下注射方式不良反应的Meta分析[J].天津护理,2010,18(5):249-252.

[16] Avsar G,Kasikci M.Assessment of four different Methods in sub-cutaneous heparin applications with regard to causing bruise and pain[J].Intern J Nurs Pract,2013,19(4):402-408.

[17] 陶淑敏,刘春兰,郭芳.改进后的低分子肝素皮下注射法临床效果评价.[J].护理研究,2007,21(11):3066-3067.

[18] de Campos JDF, da Silva JB, Beck ARM,Subcutaneous administration technique of low-molecular-weight heparins: An integrative review[J]. Clinical Nursing Studies, 2013,1(4):36-44.

[19] 张华.改良低分子肝素注射手法减少皮下瘀血的护理观察[J].解放军护理杂志,2005,22(6):96.

[20] 李艳玲,赵滨,刘慧敏.低分子肝素皮下注射持续时间对不良反应影响的Meta分析[J].中国实用护理杂志,2014,30(18):59-62.

[21] Potter PA,Perry AN.Fundamentals of nursing,conceps,process and practice[M]. 6th ed.St Louis:The C.V. Mosby Company,2005.

[22] 金歌,屈清荣,王俊平，等.皮下注射低分子肝素优势方案研究[J].护理学杂志,2016,31(9):55-57.

[23] 林琳,黄超,王蔚然.经皮冠状动脉成形术病人皮下注射低分子肝素后按压方法研究[J]. 护理研究，2006,20(9):2310-2311.

[24] 杨林,陈洁,芦丹，等.老年患者皮下注射低分子肝素不同按压方法效果观察[J].护理学杂志，2010,25(1):52-53.

[25] 朱佩兰,廖旭怡,王海双.腹壁注射低分子肝素钠按压时间的临床研究[J].护士进修杂志，2011,26(9):838-840.

[26] 李红俊,王斌.老年患者皮下注射低分子肝素钠后按压时间与皮下出血关系研究[J].齐鲁护理杂志，2011,17(1):31-32.

[27] 崔永玲,张广明.低分子肝素钙皮下注射按压方法与皮下出血的关系[J].护理研究，2008,22(3):619-620.

[28] 王爱英,金艳宏,王玲娜，等.低分子肝素皮下注射按压方法的研究[J].护理研究，2004,18(5):852.

[29] 陈妃娟.热敷在低分子肝素皮下注射减少局部皮下出血及疼痛反应中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(23):3898-3899.

[31] Kuzu N,Uear H.The effect of cold on the occurrence of bruising,haematoma and pain at the injection site in subcutaneouslow molecular weight heparin[J].Int J Nurs Stud,2001,38(1):51-59.

[32] 黄仕明,陶明,左娟,等.低分子肝素皮下注射流程的改进与应用[J].护士进修杂志,2010,25(7):647-648.