胆结石是胆道系统中最常见的疾病,可发生于胆囊、胆总管(CBD)和肝内胆管,严重危害着人们的健康,其发病机制复杂。流行病学调查显示[1],近年来胆结石病人急剧增加, 每十年增加约 2 倍。美国胆石症病人约占总人口的 10%, 德国约占总人口的 10%～15%。胆结石发病率随着年龄增长而增加,有国外资料表明70岁以上发病率为30%[2],其中约80%的胆结石为无声表现,大约有8%～10%的无症状胆结石病人5年内出现症状,但只有5%的人需要手术。我国10年前的发病率为10%左右(检出率在 3%～11%之间)[3]。随着我国人口老龄化进展以及生活水平的逐步提高,饮食结构发生改变,胆结石的发病率迅速上升,已成为老年人较常见的疾病。高龄老人具有临床症状不典型、病情变化快、并发症多、病死率高等特点,因手术耐受力差,给临床诊断与治疗带来严峻挑战。近年,微创治疗在老年胆管结石广泛应用,那么高龄这一特殊群体是如何受益的呢?本文就高龄病人胆管结石的临床特点及治疗进展进行综述。

1 高龄病人胆结石的诊断

1.1 临床表现 高龄病人中胆总管结石临床表现常常不典型,如胆绞痛、黄疸、胆管炎及胰腺炎等症状。与CBD结石相关的疼痛在发病时可能是轻微的,严重时通常还需与心脏等潜在事件相鉴别。原因可能与高龄CBD直径变化有关。随年龄的递增平滑肌细胞带断裂和CBD结缔组织介入诱导胆管壁网状结构失去弹性,从而CBD弥漫性扩大。高龄病人由于身体各器官功能减退,合并多种基础疾病,对疼痛反应减弱,防御功能减退,当疾病进展严重时症状和体征却比较轻,往往表现为食欲不振、反流、全身不适、身体虚弱或神经方面的症状。尤其是结石性胆囊炎,可无发热,病情发展快,易发生坏疽穿孔,甚至因为发生中毒性休克才来就诊。CBD结石随着病情加重可导致胆汁排泄障碍,引起黄疸和毛细胆管炎并发中毒性休克严重威胁生命。胆道疾病多数合并大肠埃希氏杆菌感染,该菌为 G-杆菌,毒力强,易对多种抗菌素耐药。由于高龄,器官屏障功能差,一旦发生菌血症,可使多脏器功能不全进一步加重甚至衰竭而死亡。因此,高龄病人被疑为CBD结石时不能单纯依靠临床表现,应需要结合生化、影像检查等进一步仔细评估。

1.2 实验室检查 CBD结石最有效的实验室检测包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)及碱性磷酸酶(ALK-P),胆红素和γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT),这些酶的血清水平通常在肝病或肝损伤后增高,特别是γ-GGT和ALK-P水平增高最为常见。ALT、AST水平可能升高超过1000 IU/L,这些肝酶指标在梗阻解除后会得到迅速解决。但有研究发现85岁以上人群的肝功能化验指标在CBD结石与非CBD结石两组中无显著差异[4]。因此,临床上应结合病人病史、体征以及各种检查结果进行综合评估。

1.3 影像学检查 影像学检查为评估结石的数量、分布情况、有无胆道狭窄以及肝脏是否发生癌变,明确诊断及制定合理治疗方案提供有力依据。目前临床常用检查有腹部超声、磁共振(MRI)、核磁胰胆管造影(MRCP),螺旋CT胆管造影(HCT-C)以及内镜超声(EUS)。MRI/MRCP和HCT-C价格较昂贵,EUS更具有侵袭性。腹部超声检查具有无创便捷、无辐射、可反复进行等特点被广泛应用于高度怀疑的CBD结石病人的初步筛查,其特异性高,灵敏度较低,但对胆管扩张较敏感。有报道腹部超声检查对于75～84岁病人的CBD结石阳性率为57%,阴性率为6%,85岁以上CBD结石阳性率为68%,阴性率为23%[5]。但单一检查往往难以达到诊断及选择治疗方法的目的,一般需多项检查联合。

2 治疗

2.1 药物治疗 以口服药物为主的溶石疗法是具有可选择的一种胆管结石治疗方案,虽然疗效不如手术治疗,但由于无创,仍然具有较高的临床价值。特别是对于高龄病人而言,一些合并基础疾病较多,身体耐受能力较差不适宜手术治疗的病人,可采用熊脱氧胆酸以及鹅脱氧胆酸等对胆固醇结石进行溶解[6-7]。在国内,中药治疗胆管结石亦有较好疗效。如王晓云[8]进行了一项关于鸡矢藤排石颗粒治疗老年肝外胆管结石的研究,收到了令人满意的治疗效果。在疑似急性胆管炎病人中,应尽早给予抗菌药物治疗,选择抗菌素应注意以下问题:选择细菌敏感性药物,评估胆管炎的严重程度、肾功能以及肝脏疾病,了解近一年来抗菌素应用情况,当地可疑病原菌、细菌耐药流行情况及抗菌药在胆汁渗透能力。但无论是中药还是西药,均缺乏对胆管结石的特效药物,不推荐应用于高龄急性胆管炎病人。

2.2 碎石术 各类碎石术也是治疗胆管结石的有效方法,目前主要包括体外冲击波碎石术,激光碎石术以及体内碎石术等,钬激光碎石术是综合效果较为理想的一种碎石手术[9]。金俊哲[10]对纤维胆道镜下钬激光碎石术治疗肝内外胆管结石的效果进行观察,证实了钬激光碎石术的有效性,而目前,碎石术面临的主要问题仍然是操作复杂或者过大结石存在嵌顿的问题。胆总管巨大结石,应用内镜下乳头切开+胆总管巨大结石激光碎石术+取石术,是目前临床上治疗老年急性梗阻化脓性胆管炎的首选方法,但对于高龄病人应用价值如何尚不清楚。

2.3 内镜治疗 传统经典开腹胆囊切除术及胆道探查术随着近年来微创技术迅猛发展而逐渐被取代。内镜治疗是目前一线治疗方法,通常在内镜下乳头括约肌切开术结合取石网篮或球囊导管进行取石;特别是在预期寿命短、合并多种疾病而不能耐受较大外科手术的高龄病人中显得尤为突出。高龄病人多为肝外胆管结石合并胆管阻塞居多,临床以解除梗阻症状,维持生命,提高生存质量为目的。同时,由于口服抗生素的渗透率低,因此,胆道引流应在急性期或尽早进行,有两种方法可用于CBD结石的胆汁引流:内镜下乳头状球囊扩张(EPBD)和内镜胆道扩约肌切开术(EST)。

2.3.1 经皮经肝胆镜取石术(PTCS):该术式是一种治疗肝内胆管结石的有效微创手术,在经皮经肝穿刺胆道引流的基础上进行,相对于传统外科手术,其具有创伤小,处理微小病灶效果好的优势,该术式可以直接处理任何胆镜可到达位置的病变。对于小结石或者单发结石,一般可一次性清除,而多发结石则需要分次进行[11]。该手术相较于传统术式,更适用于高龄体弱的肝内胆管结石病人。

2.3.2 内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP):20世纪80～90年代ERCP已被广泛应用于CBD结石的诊断,其敏感性为75%～93%,特异性可达100%[12]。随着磁共振胰胆管造影(MRCP)和超声内镜(EUS)的出现,ERCP的作用由单一诊断逐渐转变成治疗,避免了手术带来的风险,在高龄CBD结石病人中安全有效[13-14]。国内报道90岁以上的病人行ERCP是有效的,治疗成功率可达92.0%,且其术后并发症发生率并未明显增加[15]。同时,高龄病人合并多种疾病,许多人都在接受长期抗血小板药物治疗,根据欧洲胃肠镜指南ERCP可在持续使用阿司匹林时全程进行,然而EST必须在停抗栓药物之后(阿司匹林或氯吡格雷5d;普拉格雷7d)[16]。几个前瞻性多中心研究和荟萃分析表明高龄并不增加总体并发症发生率[17]。但和EST一样,该术式仍然不能应用于胆道狭窄的病人中。

2.3.2.1 EST:1974年EST首次被应用于临床,近年来发展迅速,其具有创伤小,恢复快等优点。EST的不足:急性胰腺炎、胆道感染、穿孔和出血等是较常见并发症。叶丽萍等[18]的研究显示高龄病人中EST并发症为8.8%,单纯就EST技术来说,高龄并不增加EST手术的危险性。但高龄病人合并心脑血管疾病,常规口服抗凝药物,增加了EST出血风险。美国胃肠内镜学会指南建议EST之前中断抗凝治疗,因此对于需要抗凝治疗的高龄病人可能会带来一定风险。有研究显示老年人EST导致的早期并发症的发生率低于年轻人,分析原因可能是老年病人胰腺萎缩,胰腺纤维化加重及胰腺分泌功能下降有关。另外,老年人反应性差,导致CBD结石病史长,CBD显著扩张及壶开口扩张,减少了胰管堵塞,也是其中原因之一。EST晚期并发症有CBD结石复发、Oddi括约肌狭窄、十二指肠内容物反流相关的胆管炎等。其中,Oddi括约肌功能障碍伴继发胆道上行感染所致的CBD结石复发是晚期并发症的最重要标志。

2.3.2.2 内镜下乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD):1983年EPBD应用于临床,目前已经被广泛运用于病人中。李奇[19]对EPBD治疗CBD结石与传统外科开腹手术进行了对比,EPBD治疗组并发症发生率有了明显降低,说明EPBD较传统术式更为安全,禁忌证更少,更适合于高龄病人。而内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术(EPLBD)则是一种改进术式,在处理结石方面可能更为安全有效。郭壮等[20]报道EPLBD与EST一次性取石成功率均较高(88.37%、88.97%),而EPLBD取石时间更短,并发症发生率更低,因此可能是高龄CBD结石治疗更加安全的术式。

2.3.2.3 胆道支架:不宜外科手术的高龄病人,内镜下胆道支架是另一种良好选择。胆道支架可以起到引流、解除胆道梗阻、控制胆道炎症作用。沈洪章等[21]报道了内镜下行EST及ERBD治疗90岁以上老年人CBD结石安全、有效,但其弊端是胆道之间放置一段时间后不可避免地发生堵塞,可能导致严重的并发症,所以应定期更换胆道支架,一般6个月更换一次,对于已进行乳头及切开或清除了部分结石的病人,更换时间可适当延长。对于高龄病人并发症多,预期寿命短,此种方法也是很好的选择。

2.3.3 腹腔镜下胆总管探查术(LTCBDE)+腹腔镜下胆囊切除术(LC):开腹胆囊切除术+开腹胆道探查术会对病人造成较大的手术创伤,而随着腹腔镜技术的不断发展,目前已经作为许多手术的有效辅助工具。因此,LTCBDE+LC被广泛运用于临床,由于技术不断的革新,目前已经可以胜任胆道探查和治疗。

3 小结

CBD结石的高龄病人临床症状不典型,细致的临床症状观察及体征检查,结合实验室检查,经腹部超声等影像检查进行鉴别,以确定胆管结石是否存在。在急性期需要应用抗菌素治疗胆管炎预防菌血症的发生;肾功能是评估高龄CBD结石病人决定抗菌素治疗策略的重要因素,药物治疗在高龄CBD结石治疗中具有一定价值,但疗效仍不确定。高龄梗阻性CBD结石的急性期胆管引流是首选,ERCP术后并发症取决于个体情况和操作者技术问题,而不是年龄问题。ERCP与LTCBDE都是微创术式,应用于高龄病人均安全有效。总之,为了减少高龄老年病人术后并发症,应做好术前个体化诊断评估,根据医院科室技术水平及设备条件,选择最佳治疗方法,尽量避免多次插管的现象;其次,术后严密观察病情变化,警惕胰腺炎发生并及时采取有效的治疗,减少术后并发症。

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