201612上海市松江区新桥镇社区卫生服务中心

嵌甲症是临床门诊常见的疾病，多发生于足趾内外两侧，尤以足拇趾最易发病，单侧或两侧均可发病，一般情况下见于单个脚趾，少数患者可同时出现≥2个脚趾发病，本病主要见于青少年，男性多于女性[1，2]，可致甲沟部局部红肿及疼痛，易伴发感染和形成脓肿，严重者可引起化脓性趾头炎和骨髓炎[3]，对患者工作和生活造成严重影响。目前，对嵌甲症的确切发病原因尚没有定论，临床主要采用全部或部分拔甲治疗，短期可以迅速缓解症状，长期效果欠佳，复发率高[4]。2015年1月-2017年5月对64例反复发病的顽固性嵌甲症患者行1/5甲板甲根切除术治疗，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

本组患者64例，男52例，女12例；年龄16～48岁，平均28岁；单足趾发病54例，双足趾发病10例，均为复发病例，＞3次发作28例。

手术方法：指甲组织由甲板、甲床、甲皱襞(甲皱襞分胫侧甲皱襞、腓侧甲皱襞和近端甲皱襞)组成。甲板暴露在外面的一侧称为上面，贴于甲床一侧称为下面。甲床以甲半月切迹为界，近端的称为甲根，远端的称为甲床。以左足拇趾胫侧嵌甲症为例。患者取仰卧位平躺于手术台上，碘伏常规消毒患侧足部3遍，屈膝、患足足跟放于手术台上，无菌治疗巾铺于患者左足下，足掌抬起，足掌下垫无菌纱布，固定患足，上铺无菌洞巾，充分暴露左足趾，戴无菌手套。取1%的利多卡因注射液5 mL，于患趾趾根行趾神经根阻滞麻醉，于患趾根部扎橡皮条止血带。于胫侧甲板1/5处(胫侧甲皱襞与腓侧甲皱襞间距的1/5)，用血管钳紧贴甲板下面插入，稍稍翻转血管钳，将陷在甲皱襞及炎性肉芽肿内的甲板翻出，用剪刀将这部分甲板减掉。沿着剪掉甲板继续向上，平行于胫侧甲皱襞，垂直于近端甲皱襞，用尖刀向近端切开皮肤长约0.8 cm，深达趾骨，然后用镊子掀起切口处的近端皱襞皮瓣，暴露出嵌甲甲沟上方的甲根(生育基质)，该组织呈白色，将嵌甲上方的甲根(生育基质)完全切除，切除部分为白色三角形组织，再刮除患侧甲皱襞炎性肉芽组织，保留患侧甲床。创面彻底止血后，用1-0丝线将切口缝合1针，口服抗生素3 d，患趾加压包扎，取下橡胶条止血带。手术后，应叮嘱患者多卧床休息，避免下地行走，在术后3 d开始第1次换药，然后根据患者的伤口愈合情况一般建议隔天换药1次，2周拆除缝线。

疗效评价标准：①疼痛：无疼痛为4分；穿鞋长距离行走后轻度疼痛为3分；穿鞋长距离行走后疼痛，需间歇休息为2分；行走即疼痛为1分；有静息疼为0分。②感染：无感染为2分；轻度感染为1分；严重感染为0分。③趾甲生长畸形：无畸形为2分；有轻度畸形但不必处理为1分；有较重畸形需手术处理为0分。④复发：未复发为2分；复发但不需手术为1分；复发需手术为0分[5]。上述各分值相加，≥9分为优，8分为良，≤7分为差。

统计学分析：采用SPSS 16.0分析数据，计量资料用(±s)表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有伤口全部为Ⅰ期愈合，术后随访6～12个月，评价为优57例，良7例，差0，随访期内无一例复发，优良率达到100%。测量术后患趾及健侧拇趾甲宽度，结果患侧术后(17.87±1.01)mm，健侧(17.91±1.06)mm，差异无统计学意义(t=0.31，P＞0.05)。

讨 论

趾甲由甲板、甲床和甲皱襞构成，甲板由甲缘、甲体和甲根构成，甲根深入近端甲皱襞内，两侧甲缘与胫侧甲皱襞和腓侧甲皱襞相连，共同构成甲沟。甲床位于甲板下，由未角化的表皮和真皮合成。甲床分为生育基质和不育基质，两者以甲半月切迹为界[6]。

嵌甲症发病机理主要有两个；一是趾甲本身过于宽大、弯曲造成；二是甲皱襞等软组织肥厚造成。在很多调查研究中发现，在上述问题的基础上，还有很多因素诱发或者促进了嵌甲症的发生，比如过短的修甲方式、过紧的鞋类穿着等，以上因素可引起甲缘和甲皱襞摩擦，导致局部皮肤破损感染，随着炎症的发展肉芽组织开始增生，增生肉芽组织又进一步压迫甲缘，形成恶性循环[7]。另外，有研究认为远节短而宽的异常趾骨、跖痛症、糖尿病都可引起嵌甲症[8]。

临床上治疗嵌甲症的手法方式包括全甲或部分甲板摘除术，甲板、甲床切除术(Winograd术)，甲皱襞移除术，甲皱襞、甲床楔形切除术等。传统的全甲或部分甲板摘除术，优点为操作简单，术后可迅速缓解炎症、疼痛的症状，但相关研究报道显示该方法复发率为60%～83%[9]，反复的拔甲治疗会引起甲床损伤，再生趾甲不光滑，甲板常常会变薄变软，还可导致嵌甲症复发，故除了在紧急情况下为了迅速控制感染外，该手术方式现一般已很少采用。Winograd术疗效确切，已被很多人采用，但其缺点是切除甲床后趾甲永久性地变小、变窄或出现生长异常造成足趾容貌不佳。甲皱襞移除术基于甲皱襞肥厚是嵌甲症的发病机理而采取的手术方式，单纯的切除甲皱襞的手术方式，不适合甲板本身有问题的患者，比如趾甲营养不良、甲板增厚、卷甲等情形的嵌甲症。有报道显示，在清除周围软组织的基础上再切除部分甲板，嵌甲症的治愈率可从60%提高到83.6%[10]。甲皱襞、甲床楔形切除术是单纯甲皱襞移除术的改进版本，大大降低术后复发率，该术式的缺点主要有损伤较大，切除软组织较多，术后伤口愈合周期较长，可能会增加伤口感染等并发症；术后趾甲出现营养不良，可导致趾甲生长变慢，生长扭曲、错位[11]。

本组患者将1/5甲板及甲根切除，未伤及远端的甲床，组织损伤小，甲板变窄不明显，外形更加美观，易被患者接受，与健侧对比甲板宽度变窄无统计学意义。该术式病灶切除较为彻底，治愈率高，优良率达到100%，目前无复发病例，且创伤小，无须长期换药，治疗周期短，适合在基层推广。