133000延边大学附属医院神经内科(吉林省延吉)

rTMS原理

rTMS是由Barker等于1985年首先创立的一种非侵入性调治脑功能方法之一[1]。是基于电磁感应原理所建立，发出时变磁场，穿透皮层和颅骨，产生颅内的感应电流，引出运动诱发电位，改变颅内神经元的电活动，调节目标大脑皮层兴奋或抑制，是一种安全、有效、无创的治疗手段。同时利用频率、部位、强度、时间以及数量的改变，达到相应的治疗或研究目的[2]。

rTMS作用

动物实验研究发现[3]，直接刺激硬膜外的大脑皮层，可以加快因肢体运动区域局部受损导致的肢体运动障碍的恢复。因此，对人运动功能康复的研究具有一定的可行性及研究价值。半球间竞争性抑制和健侧半球失去受累半球经胼胝体抑制而过度活跃的理论已经被广泛认知。表现为卒中后受累半球的第一躯体运动区的兴奋性降低，相反未受累半球兴奋性增加，而通过rTMS刺激大脑皮层改变其兴奋性，破坏半球之间的竞争性抑制，减少因竞争而产生的影响，恢复至平衡调节状态，可调节受累部位的运动功能恢复，提高瘫痪肢体的功能。

大脑具有自我修复的功能，对运动功能具有细胞重构能力，经研究发现，卒中患者运动功能的恢复依靠存活的大脑皮层区域和新大脑功能结构的网状系统形成[4]。这可能与损伤残存病灶的周边结构代偿及神经营养因子(BDNF)作用等因素相关。Murata Y等发现在，猕猴运动皮质手指区域受损后[5]，其功能的恢复依赖未损区域，且随着训练时间的延长，手部运动的恢复逐渐提高。而rTMS的应用可增加未损伤区域的皮质供血，增加营养因子的释放，促进细胞的重构。Keckf等发现[6]，用rTMS刺激老鼠的额部，精氨酸会持续下降，但牛磺酸、天冬氨酸、丝氨酸的分泌增加。Keckf等从机体营养物质的方面，在卒中后患者的恢复变化中寻找突破，研究rTMS的作用。

rTMS应用

rTMS在上肢功能恢复中的应用：上肢功能障碍相比其他运动功能障碍对生存质量的影响更为明显，据报告60%～80%脑卒中患者上肢功能受限，因此对患者上肢功能的恢复也更为关注。Sung等将44例脑卒中患者分为4组[7]，1组为健侧与病灶侧rTMS联合刺激组；2组为病灶侧rTMS刺激组；3组为健侧rTMS刺激组；4组为对照组。结果提示联合刺激组获得更好的上肢功能恢复，上肢Fugl-Meyer评分，WOLF运动功能得到改善，提示双侧半球联合刺激有更好的疗效。

rTMS在吞咽功能恢复中的应用

有研究表明，高达76%的脑卒中患者急性期有吞咽困难的症状[8]，伴随误吸，发展至吸入性肺炎，严重者可引起机体内环境紊乱，甚至导致死亡。Sharma.JC研究脑卒中患者90 d内死亡率与各种相关因素的危险度，发现吞咽障碍2.6，相比其他糖尿病，冠心病等因素较高。

Momosaki等慢性脑卒中吞咽患者采用双侧联合磁刺激，同时进行吞咽功能康复训练，治疗结果显示此模式能促进患者吞咽功能的恢复。

rTMS发展

rTMS在脑卒中康复领域中的应用逐渐被医学界所认可，但其局限性也阻碍着其推广。个体之间脑皮质功能图谱差异性较大，导致单纯依靠体表标志定位，或应用脑电图系统定位靶向皮质会有所偏移；其应用于脑卒中康复的研究样本量有限，有些研究结果并不一致，故未来融合核磁共振对靶向目标的定位和进行个体治疗的研究试验来弥补其不足。但rTMS的优越性确实为卒中后患者的康复带来了福音。