庄 婧，王 琳，杨 兵，李文静

（南京医科大学第一附属医院心血管科，江苏 南京 210029）

心房颤动（房颤）是临床上最常见的快速心律失常[1-2]，其最大的危害是血栓栓塞事件特别是脑栓塞引起的死亡率、致残率和住院率的增高。目前导管消融已是阵发性房颤的I类治疗手段，左心耳封堵术也是近年来出现的有效预防房颤患者血栓事件的新技术[3]。2012年以后的指南指出，对于CHADSVASC评分（脑卒中风险评分）≥2分的患者，即使成功完成导管消融术，仍建议长期抗凝。一方面长期抗凝相关的出血风险随着时间延长而逐渐升高，另一方面房颤消融术后复发率仍然较高，因此，对于卒中危险较高的患者，同时导管消融和左心耳封堵不失为一种较为理想的选择。理论上不仅能够根治房颤，还能大大减少脑卒中发生的风险。本中心于2016年8月～2017年08月为37例房颤患者进行了导管消融联合左心耳封堵术一站式杂交手术，取得了较满意的效果，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

37例患者，其中男性21例，女性16例，年龄50～81岁，平均年龄（65.5±15.5岁），入院诊断均为心房颤动。对患者进行脑卒中风险评估，CHADSVASC评分均≥2分，其中17例患者有脑卒中史，18例有高血压病史，8例有糖尿病病史。

1.2 方法

患者取平卧位，常规消毒铺巾，全身麻醉后穿刺左股静脉，置入HIS及CS导管，穿刺右股静脉，经右侧股静脉-房间隔穿刺置入2根SL1长鞘于左房。先行肺静脉造影，经长鞘送入中弯冷盐水灌注消融导管及环肺电极至左房，在EnSite-Velocity-Navx三维标测系统指导下，构建左心房模型及基质标测，行环双肺静脉线性消融至电隔离，静滴异丙肾上腺素及静脉推注ATP验证肺静脉电位未恢复，程序刺激不能诱发心动过速。经食道插入超声导管，测量着陆区内径，撤出消融导管。送入猪尾导管行左心耳造影，测量着陆区内径，经加硬导丝交换TV4545输送鞘至左心房，在超声及x线指导下送入ACP封堵器至左心耳开口处，先后释放固定盘和封堵盘，TEE及造影确认无明显残余漏牵拉试验无移位，释放系统，再次TEE及造影确认封堵尚可。手术成功，拔除鞘管及电极，穿刺处予以包扎。患者清醒后安返病区。

1.3 结果

37例患者均成功完成导管消融及左心耳封堵术，术中及术后未发现心脏压塞、血栓、心律失常、封堵器脱落、溶血等并发症。所有患者术后继续服用胃三联（耐信、瑞琪、达喜）1个半月，达比加群酯3个月。平均随访2～6个月，胸部x线透视和食道超声提示封堵器稳定无移位，左心耳封堵良好，37例患者均无新的梗塞事件再次发生。

2 观察与护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理 ①协助做好各项术前检查以排除手术禁忌症：血尿粪常规、血型、凝血功能、生化、输血前8项、心肌标志物、胸片、超声心动图、食管超声检查[4]。尤其是TEE检查排除左心房血栓，检查前需禁食8h，禁饮4h，检查过程中可服用利多卡因胶浆以减轻患者咽喉部不适，检查后2h进食温凉软食，减少对食道粘膜的刺激。②术前一天备皮（双侧腹股沟区），沐浴或局部擦洗。术前禁食12h、禁饮4h小时，以免术中出现呕吐窒息等并发症[5]。③训练床上排尿，标记足背动脉搏动情况，指导踝泵运动（防止血栓形成）。④本组患者术前均口服达比加群抗凝治疗，术前一小时静脉应用抗生素预防感染。⑤在手术前做碘过敏试验，准备好心电监护仪及LAmbre左心耳封堵系统，准备好急救物品如除颤仪、气管插管等所需器材，备好术中可能需要使用的各种药物。

2.1.2 心理护理 导管消融联合左心耳封堵术是一项新的治疗技术，患者及家属存在不同程度的担心与焦虑，护士要耐心讲解手术的大致方法、安全性、可靠性、优越性和疗效等，介绍国内外成功患者的事例，做好术前宣教和准备，增加患者的信心，使患者能够愉快的配合手术。本组患者均在手术前表现出不同程度的焦虑，通过心理护理干预，消除了患者恐惧紧张等不良情绪。

2.2 术中护理

护送患者至导管室后，协助患者平卧于治疗床上，贴好电极，连接好心电监护仪。给予鼻导管氧气吸入，建立静脉通道[6]。手术开始后，协助麻醉师麻醉诱导和气管插管，注意观察患者呼吸、面色、麻醉程度，肩部垫高，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。与医生密切配合，熟悉操作过程，严密心电监护，观察心律、心率、血压、脉氧，注意有无因导管刺激而引起的各种心律失常，如房室传导阻滞、房颤、室颤、窦性停搏等，特别是室性心律失常[7]。配合医生使用异丙肾上腺素及ATP等药物，观察药物不良反应。观察患者有无血压下降、心率增快、呼吸困难、烦躁等现象，警惕心脏压塞可能性及其它并发症。本组患者术中均未发生并发症。

2.3 术后护理

2.3.1 穿刺伤口护理 术后给予穿刺处伤口沙袋压迫止血6小时，嘱患者患侧下肢伸直制动，打喷嚏和咳嗽时先用手按住穿刺部位并及时查看穿刺部位是否有出血，卧床休息8小时。观察敷料是否干燥、足背动脉搏动是否良好，防止出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等血管穿刺并发症。本组患者术后1例出现穿刺处血肿，经加压包扎治疗后好转。

2.3.2 一般护理 指导患者术后即可进食清淡易消化食物，少量多餐，避免进食牛奶、豆浆及生冷刺激的食物。指导患者床上使用便器，协助患者排尿排便，做好生活护理。

2.3.3 并发症的观察与护理 ①心脏压塞：心脏压塞是术中威胁生命的并发症。术后密切观察生命体征的变化，发现患者面色苍白、大汗、烦躁、心率增快、血压下降，脉搏细速，立即汇报医生，行床边心脏彩超、判断是否有心脏压塞，一旦确诊立即行心包穿刺引流，给予补液、输血、升压等，必要时行外科开胸手术。②封堵器脱落：封堵器脱落虽然罕见，一旦发生即可危及患者生命，术后3个月内限制剧烈活动，注意观察有无胸闷、呼吸困难、晕厥，定期复查心脏彩超。③血栓（脑栓塞）：术后询问患者有无肢体疼痛等不适主诉，观察术侧足背动脉搏动、肢体温度及色泽，并与对侧对照。常规服用达比加群抗凝三个月。④心律失常：术后持续心电监护24小时，询问患者有无胸闷、心悸等不适，观察有无室性心律失常和房室传导阻滞等异常心电图，发现问题及时汇报处理。复查24小时动态心电图。⑤感染：术后常规静脉应用抗生素2-3天，监测体温变化，复查血常规。⑥溶血：由于术中大量使用造影剂，必须大量补液，鼓励患者术后3小时内饮水1500ml以快速排出造影剂，保护肾脏功能，观察患者尿液的量及色泽，防止封堵器脱落及血液分流造成急性溶血的发生。术后复查尿常规和肾功能。⑦臂丛神经麻痹：术中指导患者保持双手抱头位，如果术中体位不当易引起臂丛神经损伤。本组患者术后均无上述并发症发生。

2.3.4 用药护理 术后患者继续使用达比加群抗凝治疗，同时予胃三联（耐信、瑞琪、达喜）保护胃粘膜，预防心房食道瘘等，观察有无皮肤粘膜瘀斑、眼底出血、排便出血等药物副作用；静脉使用抗生素2-3天预防感染；使用生理盐水水化预防对比性肾病。37例患者术后均未发生药物不良反应。

2.4 健康教育

指导患者注意休息，劳逸结合，3个月内避免剧烈运动。术后正确服用达比加群，学会观察皮肤、黏膜、排便有无出血，一旦出现立即停药就诊。定期复查心电图、胸片、心脏彩超、食道超声，如有不适及时复诊。

3 小 结

Stable-SR联合LAAc一站式杂交手术安全可行，对于具有脑卒中高危因素的房颤患者具有良好的应用前景。通过手术，患者脑卒中发生率可明显减少，生活质量明显提高。因此，护理人员必须具备专业的心脏介入手术知识和救治能力，在围手术期严格把握好各个护理环节，才能确保手术的成功和患者的安全。本文讨论的37例导管消融联合左心耳封堵术患者，通过我们的护理干预，均安全度过围手术期，顺利出院。