吴艳萍，韩芹

（徐州仁慈医院 手外科，江苏 徐州 221200）

目前，在创伤外科中，膝关节及其周围创伤常为高能量的损伤，多伴有关节周围的骨折、血管神经的损伤，伤情复杂，处理困难。我院2014－2017年共收治膝关节周围骨折伴腘窝血管神经损伤患者12例，经过精心的护理，取得良好的效果，现将护理体会报道如下。

1 一般资料

本组12例，其中男10例，女2例；年龄6～64岁，平均30.25岁。挤压伤2例，车祸伤7例，高处坠落伤2例，刀砍伤1例，均为开放性损伤。骨折部位：股骨远端骨折5例，胫骨近端骨折3例，膝关节脱位4例。血管损伤部位：腘动静脉断裂12例，其中部分断裂5例，完全断裂7例。胫前动脉4例，胫后动脉2例，挫伤栓塞12例，合并休克2例。神经损伤部位：腓总神经损伤12例，胫神经损伤10例。

术中首先探查腘血管损伤情况，对骨折作相应的外固定后随即在显微镜下修复损伤的血管，12例均直接行血管断端吻合术。血管受伤至通血时间：5～7 h 5例，6～10 h 7例。根据吻合后血管长短调整外固定支架的角度，减轻吻合血管的张力。术后抬高患肢，便于静脉回流，在股部及小腿下垫软枕，以避免压住吻合口，术后小腿血运良好，均成活。

2 术前护理

术前处置：患者均为急诊入院，护士应积极配合医生处理伤口，迅速用无菌敷料包扎、固定，伤口如有搏动性出血，可用止血带，并定时放松，由于合并腘动静脉的损伤，护理人员要首先评估患者有无创伤性或失血性休克，应尽快开通静脉通道，输血补液、纠正休克[1]。同时要了解患者情绪和心理状态，帮助患者减少紧张和恐惧，更好地配合手术。

术前准备：协助患者完善各项检查：胸部X线片、患肢X线片并三维重建、心电图、抽血等，根据需要备足血制品。

3 术后护理

环境准备：在显微外科手术中，由于麻醉、失血、大量输液、搬运等原因，患者对温度敏感，若室温过低会导致患者寒颤、肌肉收缩和血管痉挛。因此病室要安静、保暖舒适，保持室温22℃～25℃，湿度50%～60%，消除不适的温度对患者的影响。

预防急性肾功能衰竭：急性肾衰竭是大肢体损伤后极其严重的并发症，也是导致患者死亡的主要原因之一。严密观察尿量，测定尿密度、血钾、非蛋白氮、尿素氮、血PH值等，并详细记录液体出入量。

病情观察：观察患者的生命体征及全身情况，为了预防下肢骨筋膜室综合征的发生，需同时行小腿各筋膜室切开减压[2]。伤口渗血渗液比较多，护士要动态评估渗出液的量、性质、颜色。评估患者的补液及营养支持状况，按照计划进行补液，指导患者进食高维生素、清淡易消化温热食物，禁油腻、生冷、酸辣食物。

肢体血运观察：血管危象是动静脉吻合后严重的并发症，除了观察患肢的颜色、温度、张力、毛细血管反应和肿胀外，临床常规测量足背动脉搏动，护士要知晓足背动脉的解剖位置，便于触摸。如果搏动太弱，可把监护仪的脉氧探头置于患侧足趾，据血氧饱和度的数值进行判断，定时更换部位，避免医源性压疮。本组12例术后通血良好，均无血管危象发生。

外固定支架的护理：定期检查螺帽、螺杆有无松动，发现问题及时通知医生，观察针眼处有无渗液、红肿[3]。每日进行钉道护理，先用75%的乙醇湿敷外固定支架外露部分，再用0.5%碘伏消毒，无菌敷料擦干覆盖钉道。协助患者翻身时注意勿扯挂支架外露部分，引起患者疼痛。

体位的安置：显微外科患者术后体位以吻合血管支不受压迫为体位摆放重点[4]。术后患者平卧位，要求绝对卧床2周，患肢采取膝关节屈曲位，由于外固定支架的重量和伤口的疼痛，会导致患肢经常取外旋的体位，长时间体位摆放会导致大腿的肌肉酸痛，引起患者不适，同时胫神经、腓总神经的损伤会导致小腿外侧肌群、后侧肌群、足底的感觉障碍，护士要经常协助患者变换体位，防止压疮的发生。同时注意有无足下垂的发生。本组2例术后在足跟及小腿外侧发生压疮Ⅰ期，经积极处理后，恢复良好。

功能康复：术后早期康复功能锻炼至关重要[5]。我们为患者制定了详细周全的功能锻炼计划，包括健侧肢体的主动锻炼和患侧肢体的被动锻炼。要循序渐进，不能过快。由于疼痛，患者会对早期的锻炼产生排斥，进而不配合，所以健康知识的宣教尤为重要，让患者意识到功能锻炼的重要性，并且让患者积极参与治疗的整个过程，按照医嘱执行，定期测评，最大限度地恢复小腿的功能。本组随访12例，8例恢复良好，4例恢复一般，至本院康复科进行锻炼后恢复良好。

综上所述，膝关节周围骨折伴腘窝血管神经损伤是一种高能量创伤所引起的严重的下肢损伤，通过医生的积极救治后，护理要求必须认真、细心、专业，针对患者情况做好急救的准备，不仅要严密观察患者的生命体征及患肢的血运变化，还要防止各种并发症的发生，进行积极有效的康复锻炼，提高手术的成功率，最大限度地恢复患肢的功能。

[1]潘艳红.腘动脉损伤的临床护理[J].实用手外科杂志，2016，30（1）：123-124.

[2]刘远，周翔，蔡卫明.12例闭合性腘动脉损伤的治疗[J].实用手外科杂志，2015，29(4)：426-428.

[3]马芳静，明立功，张凤娟，等.llizarov技术治疗成人桡骨头前脱位的围手术期护理[J].实用手外科杂志，2016，30（4）：501-502.

[4]曹建秋.身心社灵护理模式在显微外科护理中的应用[J].实用手外科杂志，2017，31(1)：127-128.

[5] 顾玉东.功能在于康复[J].中国临床康复，2001，5（1）：22-23.