陈雪和

（复旦大学社会发展与公共政策学院，上海 200433）

慢性病是世界各国目前主要面临的公共卫生问题和社会问题之一，严重危害了整个人类社会的身心健康，制约了社会经济的发展。据统计，全球每年因慢性病死亡的人数占全球总死亡人数的60%；在我国，因慢性病引发的死亡人数占居民总死亡人数的85%（代宝珍，2017）。同时，农村地区65岁以上老人慢性病患病率高达69.1%，多数人同时患有两种及以上慢性疾病；慢性病患病率及死亡率均高于城市（张寒冰，2016）。慢性病隐蔽性强，患病初期不易及时发现，且病程长、不易痊愈，治疗成本高，已成为农村社会的重大负担，因病致穷、因病返穷现象屡见不鲜。

基于农村如此庞大的慢性病患病人口和巨大医疗保健需求，慢性病管理尤其重要。然而，当前农村慢性病管理十分薄弱，远远低于同时期城市社区水平。一方面，由于农村老人文化水平层次普遍较低，存在慢性病知识的知晓度低、服药依从性差、对基层医疗机构的慢性病管理服务利用率低、慢性病自我管理意识和能力不足等问题。另一方面，是农村物资经济条件差，缺乏基础医疗卫生设施和配套服务设施，没有形成良好的能够激发老年人持续性、稳定地进行慢性病自我管理的大环境。

一、问题分析

潮汕某小镇由20个自然村组成，人口7万余人，村民以务农为主，人均年纯收入3095元。该镇各个自然村基础医疗设施极度缺乏，只有镇政府所在的自然村有卫生医疗服务中心，且该中心缺乏先进的医疗设备和医疗人才，其他自然村没有任何医疗卫生设施，只有“赤脚医生”，即没有行医许可证。村民对疾病知识认知不全，一是对疾病认识存在偏差，认为患病是老天对个人善恶的惩罚，生病后首选不是上医院看病而是“求神拜老爷”；二是医疗保健意识薄弱，不少村民直到疾病严重发作至无法有效治疗的情况下才知道自己原来生了病。

二、需求界定

（一）康复锻炼需求

老年慢性病患者的主要照顾者为伴侣，这意味着服务提供者本身康复知识匮乏，在提供康复服务方面存在困难。与此同时，缺乏康复师的指导以及康复器材，老人的康复状况普遍较差。

（二）药物管理的需求

慢性病患者需要终身服药，多以中药为主。农村地区缺乏大药店，购药物渠道为小药店、小诊所。服药连贯性低，存在不听医嘱擅自停药或增加药量等情况。

（三）情绪管理的需求

多数人患慢性疾病之后，存在心境不佳、被动依赖，情绪大变、易敏感易怒，自我效能感低、病耻感强等问题；部分老人甚至存在自杀的念头。

三、方案提出

鉴于小镇村民缺乏对疾病的认知以及落后的医疗服务设施，本行动方案拟从社会工作“人环互动平衡”视角进行介入，改善“人”——提高老人慢性病自我管理的意识和能力，改善“环境”——完善基础医疗设施和医疗服务，为老年慢性病患者提供友善的康复生活环境。因此，本研究将从微观、中观和宏观三个层次开展干预。

（一）微观干预：提高老年慢性病患者自我管理能力开展教育培训活动

1.前期准备：取得小镇各级领导的支持与同意，获得人力、物力、财力和场地等方面的支持，并选取一个自然村作为本次教育培训活动的试点区。确定并建立领导小组，试点村的村主任进入领导小组中统领本村慢性病管理工作。并由村主任指定辅助性工作人员，利用村广播、村电台等传播方式向广大村民宣传慢性病自我管理教育培训活动，讲明活动时间、地点、内容、目的及注意事项等，动员老年人参与。

2.活动对象：65岁及以上老年人。重点对象是老年慢性病患者，患者通过持医院诊断书或住院单报名参与活动。对于有需求但是没主动报名的，由村委会工作人员上门动员。

3.活动开展地点：村委会大厅。

4.干预前评估：评估每个参与对象的基本情况，包括其对慢性病知识知晓度、用药安全、健康行为、慢性病康复服务、饮食等方面知识的了解情况。并登记每个人对以上知识的掌握情况，以备干预后期对比。

5.健康教育培训课程：每周周一下午2:00-4:00和周四9:00-11:00开讲。主要是围绕疾病知识、合理膳食、健康养生、康复锻炼等方面内容，每个内容板块都有一个小册，册子以图画的形式讲述该板块内容，方便文化水平低的老人查阅。课程培训为期六周时间；每逢周一由县级医护人员开讲，周四由镇级医护人员开讲，设有互动环节以及布置作业。

6.学员管理方法：每次上课前进行签到，出席率越高的学员，在活动后期将获得相关的奖励以及颁发“积极分子奖状”。每次上课之前给每位学员免费测血压血糖，以鼓励组员参加活动。下课后提醒学员参与下次活动。

7.干预后评估：对比前后测结果，看是否具有统计学差异；访谈法，了解学员在接受干预后身体健康变化状况，是否主动关注疾病及开展健康运动等。

（二）中观干预：社会工作介入老年慢性病患者及患者家属、普通居民提供服务干预

1.针对老年慢性病患者开展个案、小组、社区活动

社会工作者可以对个别有特殊需求的患者及照顾者开展个案跟踪，进行情绪疏导、链接资源和咨询等服务；在每个自然村开展老年慢性病自我管理教育培训小组活动，针对有共同需求的患者或照顾者开展小组活动，如康复锻炼小组、日常照顾小贴士小组；开展社区活动，丰富患者日常生活；在有需要的患者家中安装安全扶手等。

2.开展社区活动向农村居民普及疾病和疾病预防知识等

在慢性病日常照料中，很多问题与对疾病的错误认识紧密相关。为了提高患者及照顾者生活质量，提高康复率，亟需向普通民众及病患者普及疾病知识。社会工作者可以运用认知行为理论，帮助居民找出不合理的认知并纠正，让其树立正确态度，勇敢面对疾病问题，向患者伸出友善、接纳之手。

3.建立病患者之间信息交流网络，增加信息、资源的整合

社会工作者开展服务区慢性病患者人数摸查，建立患者数据库，认真记载患病各个时间段患者病情、治疗情况、康复情况等。根据地区具体情况，建立患者线上、线下交流群，在群上发送各种治疗信息、活动信息等。对于不会使用电子聊天工具的，社会工作者可以开设QQ或微信聊天培训小组，鼓励患者在线上表达自己，鼓励信息共享，促进资源整合。

（三）宏观干预：倡导政府有关部门及村委会重视对农村老年慢性病患群体的关注与支持

1.政策倡导建立农村慢性病照料中心

社会工作者可以通过政策倡导，向镇政府或上级政府有关部门提议在每个自然村设立“慢性病照料中心”，向有需要的患者开放。照料时间可分为日常照顾和小时照顾两种。“日常照顾”可针对缺乏照顾者或照顾者不能很好照料患者的病人开放；“小时照顾”则为照顾者提高“喘息机会”。从而保障了患者的日常生活质量，避免无人照顾而出现紧急意外事故。照料中心同时可以发展成慢性病宣传、教育的场所，由社工或医护人员每周定期给居民特别是老年人上课，教授医疗保健知识、健康运动、合理膳食、安全用药等。把该照料中心做成该村慢性病防控和治疗等方面知识获得的来源中心地，并向其他自然村、其他村民辐射。

2.倡导建立农村社区医疗服务中心和慢性病数据库

倡导在农村设立社区医疗服务中心，中心配置1-3个有从医资格证的医生。在有条件的农村地区争取一村一中心，对于乡村规模较小或资源严重缺乏的地区，则至少两村一中心。医疗中心定期派人上门为患者检查身体、传达医疗保健等信息。建立农村慢性病数据库，将20个自然村慢性病数据库连接起来，并将患病信息同县级、市级联网打通起来，对病情相对特殊的患者重点关注，一出现紧急或意外情况或社区医疗服务中心无法处理的，及时转介到上级医疗服务中心去。

四、方案评价

微观层面开展的“健康教育培训活动”，见效快，可以提高慢性病知识普及率；中观和宏观层面涉及面广，需要资源更多，尤其是在政策倡导建立农村社区医疗服务中心，到真正落实仍有较大时间差。设置照料中心和医疗服务中心，须得有一套完成的配套设施，包括场地选址的位置、中心建立起来如何管理运营、人才如何引进和保持、资金来源于政府还是向社会募捐。但是不可否认，计划所提及的每一点都是农村居民亟需的，是提高农村居民健康福祉的有效方式。