卢冬彦 ，叶小卫

(广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广东 广州 510405 ，664907776@qq.com)

世界卫生组织将临终关怀(Hospice Care)定义为:“是一种照护方法，通过运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛及心理和精神疾患来干预并缓解患者痛苦，并以此提高罹患威胁生命疾病的患者及其家属的生活质量。”[1]

由于恶性肿瘤难以治愈、容易复发转移的特殊性，肿瘤科医生在进行日常诊疗活动的同时，还需要通过各种形式去安慰及帮助患者。与其说他们在治疗“人的病”，不如说他们在全方位治疗“病的人”。 而作为临终关怀的实施者，肿瘤科医生所掌握的临终关怀知识将直接影响临终关怀的质量[2]。可见，加强临终关怀教育，提高人文素质修养，对于肿瘤科医生来说尤为重要。

临床见习是医学生向医生角色转变的第一步，是医学院校培养医学生和教学过程中的关键环节。而对于初涉临床的见习生而言，树立正确的生死观，引导帮助肿瘤患者渡过生死难关，是肿瘤科入门的关键一步。

1 肿瘤科临床见习带教中融入临终关怀教育的意义

1.1 肿瘤治疗形势严峻，发展临终关怀势在必行

近年来，恶性肿瘤的发病率呈逐年上升态势，且呈年轻化，已成为威胁人类生命健康的最主要疾病之一。世界卫生组织《全球癌症报告2014》[3]提出，全球癌症病例将呈现迅猛增长态势，将由2012年的1400万人逐年递增至2025年的1900万人，到2035年，将可能达到2400万人；全球平均每8个死亡病例中就有1人死于癌症。而肿瘤晚期合并的各种疼痛、脏器功能的失调等，使患者饱受身心的双重折磨，也从经济上、精神上给整个家庭造成极大的负担。

“我不怕死，但我怕生不如死……”这是许多肿瘤患者临终前的真实写照，也是大众“谈癌色变”的主要原因。如何减轻肿瘤患者的痛苦，帮助其以最好的姿态走完人生的最后一程，已然成为全社会关注的公共卫生问题，临终关怀因此应运而生。临终关怀是一种以“在人生结束时提供最好照顾”为主旨的医疗方式，要求的不仅是照顾患者的生理需要，减轻其身体上的病痛，而且还应考虑患者情感和精神上的需求，帮助他们应对病痛，在临终前积极地生活[4]。而当跑不过死神时，也帮助患者尽可能有尊严地离去，留给生命最后的体面。

1.2 开展临终关怀教育，树立人道主义精神，弘扬中华民族传统美德

其实，临终关怀的理念在我国传统文化思想中早有体现。如孟子在《离篓篇》中强调：“养生不足以当大事，惟送死可以当大事。”“送死”即“送终”也，体现了古人对临终关怀的高度重视及推崇。清代黄凯钧在《友渔斋医话》中提出“不轻忽临危病人”“不厌恶秽恶病人”，更是古代医学对临终关怀的最好诠释[5]。

临终关怀，是中华民族的传统美德，是现代社会对医务人员提出的职业道德规范，是人道主义在医学领域的升华。在肿瘤科临床见习带教中开展临终关怀教育，树立正确的生死观，有助于学生树立人道主义精神，弘扬中华民族传统美德。对于初涉临床的见习生而言，当对“生”的意义有正确理解时，才能懂得珍惜自己及尊重他人，才能真正肩负起救死扶伤的神圣使命；当对“死”的意义有正确理解时，他们在临床上第一次近距离接触死亡时，才不至于惊慌失措，并能尽心尽力帮助患者有尊严地离去。

1.3 开展临终关怀教育，有利于构建和谐的医患关系

肿瘤的治疗是一个长期、慢性的过程。绝大多数患者经过手术、放化疗及姑息治疗后进入临终阶段，病痛的长期折磨使患者的心理行为与态度发生了明显的变化；而家属长期奔波于医院、单位、家庭，早已身心俱疲，加上治疗期望值过高，医疗费用等问题，医患关系容易紧张[6-7]。而认真到位的临终关怀能使患者在生命的最后得到贴心的照护，体现了医生高尚的职业道德修养，强化了医患之间互尊互重的道德理念，也容易感化患者及家属，缓和紧张的医患关系。既往临床带教的经验提醒我们，在肿瘤科临床见习带教中开展临终关怀教育,有如下两方面优势：第一，在对生死有正确理解的基础上，怀着对生命的敬畏之情，见习生由于言语或行动方面的“青涩”给患者及家属造成不满的现象明显减少。第二，肿瘤科临床医生虽已意识到临终关怀的重要性，但由于日常工作量大，时间精力有限，难以保证对每个患者的临终关怀到位。而对见习生开展临终关怀教育在一定程度上可以弥补这方面的不足，在细节上协助上级教师做好临终关怀工作，进一步缓和医患关系。

2 当前临终关怀教育存在的问题

大多数医学院校目前尚未开设临终关怀的相关课程，即使有开设的也大多数只是作为选修课[8]。彭琰[9]等围绕临终关怀教育对全国135所本科医学院校发出了调查问卷，仅回收48份。而这48所接受调查的院校中，仅有7所开设了临终关怀必修课。

授课时间方面，李惠云[10]等指出：对于大中专医学生，临终关怀课程应至少保证 10学时。对于专门从事“临终关怀”研究的本科医学生，课程至少应保证30学时。而目前我国大部分医学院校的临终关怀课程学时远远不能达到上述标准。

教学形式方面，目前大多数临终关怀教育局限于基础理论的课堂教学，体验型教学如情景模拟、临床实习、小组讨论等形式比较少[9]；考核方法则主要以闭卷考试为主，实际操作等形式几乎没有[8]。

教学内容方面，我国医学院校的教学内容主要包括国内外发展现状、相关伦理法律问题、病症及相关护理治疗等，而对于医患沟通技巧、对患者及家属的心理援助及患者的自主权利等方面还需继续完善[8]。此外，关于临终关怀教育目前尚无标准统一的教材[9]。彭琰[9]等的调查结果提示，在开设了临终关怀教育课程的12所院校中，仅有4所院校有专门教材，7所院校表示没有专门教材，1所学校未作回答。

可见，当前我国的临终关怀教育存在着授课时间不足、教学形式单一、考核制度不完善、教学内容不全面、教材不统一等问题[8-9]。因此，构建与生物-心理-社会医学模式相匹配的临终关怀教育体系仍任重而道远。

3 肿瘤科临床见习带教中融入临终关怀教育的对策

当前关于医学院校开展临终关怀教育的时间，各个学校也没有形成统一的标准，从一年级到五年级都有。有的学校认为低年级学生接触死亡教育的机会和经验少，应该在此时开设；有的学校认为临终关怀涉及多学科内容，还要结合临床实践来进行，因此应该在高年级进行开设[8]。

但不管是一年级还是五年级，笔者认为，即使错过了一至五年级课堂学习的机会，那么最迟在临床见习时就要融入临终关怀教育。因为对于肿瘤科医生而言，具备临终关怀意识是最基本的人文素质要求之一。

既然没办法进行系统的课堂理论学习，那么就在临床实践中学习掌握，在临床见习阶段融入临终关怀教育，其实也可以成为普及临终关怀教育的有效途径，但对临床带教老师、对初涉临床的见习生都提出了更高的要求。

那么，如何在见习阶段将临终关怀教育的种子植入学生的思想理念中？笔者认为，作为临床带教老师，要充分扬长避短。“短”是指没有课堂系统理论教学的时间与条件；“长”是指每天就直接带着学生身处临床，每天接触的患者就是最生动的教学案例。科室就是“课堂”，每天通过自己的言传身教直接将自己成功的、失败的案例“解剖式”地展示给学生看，但对于之前完全没有理论基础的同学而言，还应该教他们如何“取其精华，去其糟粕”，因为他们尚未形成判断是非对错的标准，容易被误导。作为践行推广临终关怀的主力军，肿瘤科临床带教老师开展高质量的临终关怀教育时应围绕以下三个方面：

3.1 提升主体临终关怀技能

加强实践技能培训。在临床带教中，带教老师要做到“放手不放眼”，在老师的监督指导下，让学生尽可能地参与到临终关怀的治疗活动中来。比如，癌痛是晚期肿瘤最常见的症状之一，除了使用止痛药，还可以配合物理疗法(如按摩推拿)、“移情易性”法(如音乐、舞蹈等其他可以吸引患者的娱乐形式)等来辅助止痛。这诸多方式，都是允许并鼓励学生参与的，如止痛药规范使用的宣教活动、与患者聊天疏导、按摩锻炼、唱歌跳舞等,这些都属于临终关怀的重要内容。

强化心理健康教育。肿瘤科是特殊科室，对于初涉临床的见习生而言，很多人即将在这里第一次近距离接触生死。所以在临床见习过程中，除了知识的学习，还必须注重与学生的沟通，加强心理健康教育，让他们在临床过程中消除对死亡的恐惧，并能将这种正能量传递给患者及家属，对患者及家属进行心理疏导。

3.2 提倡临床化教学形式

开展专题小讲课。对于之前完全没有接触临终关怀课程的学生而言，进行课本基础理论知识的学习还是相当必要的。当然，受时间及条件所限，只能进行知识点梳理式的讲解。

进行临床病例讨论。针对一些特定的病例，带教老师可以组织学生进行分析讨论，让大家各抒己见，最后由老师结合课本知识、临床经验进行讲解、总结，使学生对临终关怀中的治疗和照顾能有更加深刻的了解。讨论是思想碰撞产生火花的最好形式。老师在此过程中，也可通过学生的发言直接了解学生的掌握程度，发现方向不对的也可以直接予以纠正。

3.3 利用现代网络平台

当前教育已从传统的“学校+教室+教师”模式转变成“互联网+教育”模式，而近年来兴起的微信也不失为普及临终关怀教育的平台。互联网、微信平台信息资源丰富，可以让学生突破教学的时空界限，随时随地进行个性化的学习。同时，对临终关怀的理解原本就是开放性的、多角度的，而互联网、微信平台是以自我为核心、不断向外辐射延伸的人际互动圈，每个学生都可以成为这个互动圈的焦点，增强了学生的自主意识，促进学生不断发挥主体性[11-12]。所以作为带教老师，可以充分利用这些新媒体工具，针对临终关怀教育转发一些相关的“帖子”或“朋友圈”，或针对某些临床现象发起议题，鼓励大家在“群”里展开讨论，可能会有比面对面讨论更意想不到的收获。当然，互联网、微信平台信息丰富却混杂，各种信息令学生难辨真假、盲目从众，所以作为带教老师还应予以正确的引导,避免造成负面影响[11]。