梁向阳 陈树珍 李春年 代鑫鹏 孔晶晶 张 扬

牙体牙髓病是口腔疾病的常见病和多发病，目前，临床上对于有严重牙体牙髓疾病的患牙，通常需要在根管治疗后行桩核冠修复，以恢复牙齿的正常形态和功能，但在修复治疗后常常出现因牙根折断而导致治疗失败的病例，其主要是由于桩道预备后，剩余牙体硬组织量减少，牙齿的抗折强度降低所导致的[1，2]。其中，医源性损害是造成牙体硬组织量减少的一个重要原因。常用的根管壁厚度测量方法有X线片法及CBCT法，传统的X线片法为二维成像，图像难免会失真，给临床操作带来诸多不便。而CBCT可显示三维方向的断层影像，可以根据临床需要显示曝光范围内任意部位、任意方向的断层影像，在牙体牙髓病诊断和治疗效果评定方面的应用都得到迅速发展[3]。本实验拟通过应用CBCT检测根管内容物分别为根充糊剂热牙胶、纤维桩、纯钛桩的情况下根管壁的厚度，为临床上精准应用CBCT提供参考。

资料和方法

1.材料及仪器

牙胶尖（登士柏公司，美国），A-H plus（登士柏公司，美国），ParaPost玻璃纤维桩、纯钛桩（Coltene齿科，瑞士），ProTaper机用镍钛器械（登士柏公司，美国），电动马达（登士柏公司，美国），P型扩孔钻、金刚砂车针（MANI公司，日本），CBCT（KaVo 3D eXam，美国），游标卡尺（桂林量具刃具厂，中国）。

2.实验方法

（1）离体牙的收集：收集在河北医科大学口腔医院口腔颌面外科因正畸需要拔除的新鲜前磨牙50颗，去净牙齿周围的牙石及牙周膜等软组织，戊二醛消毒，4℃ 0.9%生理盐水保存备用。

纳入标准：牙齿发育完成，牙釉质表面颜色及形态正常，未经任何治疗；10倍放大镜观察，未见牙体组织隐裂及划痕。

排除情况：牙釉质表面颜色及形态异常，表面有隐裂等牙体硬组织疾患。

（2）实验分组：将50颗离体牙随机分为5组（n＝10），A组：正常根管组；B组：根管预备组；C组：根管充填组；D组：纤维桩组；E组：纯钛桩组。

（3）标本制作：将所有离体牙做好标记，用砂盘沿釉牙骨质界处截断，4℃ 0.9%生理盐水保存备用。

（4）标本处理：A组：对根管不处理，根管口用玻璃离子水门汀封闭；B组：将标本常规揭顶、拔髓，EDTA润滑根管，使用10#K型扩大针疏通根管，确定工作长度，ProTaper机用镍钛器械常规预备根管，5.25%NAClO荡洗根管，拭干根管，根管口用玻璃离子水门汀封闭；C组：常规根管预备（同B组）后，导入A-H plus根管糊剂后，热牙胶垂直加压充填根管，根管口用玻璃离子水门汀封闭；

D组：根管充填（同C组）后，使用P钻进行常规预备，再采用Parapost纤维桩配套根管扩孔钻预备至统一标准（约为1.4mm），制备深度约为7mm，且根尖封闭约保留4mm。常规试桩，采用Parapost配套树脂粘接剂完成纤维桩粘接，根管口用玻璃离子水门汀封闭；E组：根管充填（同C组）后，使用P钻进行常规预备，制备深度约为7mm，且根尖封闭约保留4mm，常规试桩，使用聚羧酸锌粘接，根管口用玻璃离子水门汀封闭。

以上全部临床操作均由同一名口腔医师完成。

（5）观察指标：①CBCT测量：采用CBCT360°旋转扫描各组标本，条件：电压120KV，电流5mA，曝光时间8.9秒，层厚0.3mm，视野16×13cm，将扫描结果刻盘，采用eXam Vision软件进行三维重建和图像分析，在软件中以各组标本近远中部的中央线定位，从根尖部到釉牙骨质界每3mm定一点，每侧定点三个，测量定点处的根管壁厚度。影像学判定由两名口腔影像学医师共同完成。②游标卡尺测量：将各组离体牙沿颊舌方向剖开，超声清洗机清洗，选取近远中部的中央线定位，从根尖部到釉牙骨质界每3mm定一点，每侧定点三个，游标卡尺测量定点处的根管壁厚度。临床判定由两名牙体牙髓医师共同完成。

（6）统计学分析：使用SPSS21.0统计软件进行统计分析。各组数据进行正态性和方差齐性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。两种方法的测量结果采用配对t检验（检验水准α＝0.05，P＜0.05表明有统计学差异）。

结 果

1.剩余根管壁厚度的测量结果

游标卡尺与CBCT测量各组根管壁厚度值（表1），统计学分析结果如下：各组标本，分别在距根尖3mm，6mm，9mm处的根管壁厚度，使用CBCT的测量结果与游标卡尺的测量结果无统计学差异（P＞0.05）。CBCT 的测量示意图（图1～5）。

表1 CBCT和游标卡尺测量各组标本的根管壁厚度值（mm，±s）

表1 CBCT和游标卡尺测量各组标本的根管壁厚度值（mm，±s）

游标卡尺距根尖3 m m 距根尖6 m m 距根尖9 m m游标卡尺距根尖3 m m 距根尖6 m m 距根尖9 m m正常根管组根管预备组根管充填组纤维桩组纯钛桩组1.0 2±0.2 0 0.9 8±0.1 8 1.4 1±0.2 0 0.7 3±0.1 1 0.5 2±0.1 0 1.0 9±0.1 2 1.2 0±0.2 3 1.6 9±0.1 7 0.9 3±0.1 1 0.6 9±0.1 7 1.5 6±0.2 1 1.3 6±0.2 3 1.9 8±0.1 9 1.2 4±0.1 6 1.0 4±0.1 4 0.9 7±0.1 5 0.9 0±0.1 3 1.3 4±0.1 4 0.7 2±0.1 9 0.4 4±0.1 5 1.0 0±0.2 0 1.2 1±0.1 5 1.7 2±0.1 7 0.9 7±0.1 1 0.6 8±0.1 3 1.4 9±0.2 3 1.3 6±0.1 6 1.9 0±0.1 3 1.2 5±0.1 5 1.0 9±0.1 5

图1 正常根管组距根尖6mm处测量示意图

图2 根管预备组距根尖6mm处测量示意图

图3 根管充填组距根尖6mm处测量示意图

图4 纤维桩组距根尖6mm处测量示意图

图5 纯钛桩组距根尖6mm处测量示意图

讨 论

1.根管壁厚度对抗折强度的影响

在根管治疗及桩道预备过程中都需切削一定量的根管壁，临床上由于医生的操作因素常常导致根管壁的过度切削，导致牙齿的抗折性降低，更容易引起根折[4，5]。刘会梅[4]等学者将45颗离体下颌第一前磨牙随机分为9组，截冠后将根管的颈2/3预备成直径为1.5mm的柱状，根尖1/3预备成锥形，再使用金刚砂车针将颈2/3的根管壁分别预备成0.5mm、1mm、1.5mm的厚度，在不同锥度的纸尖引导下用树脂分别重塑根冠壁形成0.04、0.06、0.08三种锥度，热牙胶充填，对所有样本进行破坏性力学实验测试，结果发现根管壁厚度因素对根管壁的抗折性具有显著的影响，根管锥度因素对抗折性无显著影响，且两种因素间无交叉作用。陈君[6]等学者用万能实验机测试三组根管壁厚度分别为1.00mm、0.75mm和0.50mm的牙根试件的最大载荷，采用三维有限元检测根管壁厚度分别为常规预备后（根管壁厚1.2mm）及过度预备后剩余根管壁厚度分别为基准模型的75%、50%和25%时的应力和分布，结果发现随着根管壁厚度的减小，牙根试件的最大断裂载荷也逐渐下降，三维有限元分析也显示，根管壁的应力随着根管直径的增大而增大。另外，段蔚泓[7]等学者对100颗单、双根管上颌前磨牙，用不同直径的P型钻进行桩道预备后，用光学显微镜分别测量各组牙的剩余根管壁厚度，并观察其抗折强度。结果发现，P型钻的直径越大，其抗折强度越小。得出根管壁厚度与牙齿的抗折强度呈正相关的结论。

2.评估根管壁厚度的意义

基于根管壁厚度对牙齿抗折性能的显著影响，因此，在根管治疗和桩道预备前充分评估根管的形态和根管壁的厚度，计算预备后剩余根管壁的厚度是很有必要的，对口腔医生正确选择根管预备和桩道预备的器械，避免过度切削，有着重要的临床指导意义[8，9]。前磨牙牙体牙髓病的发病率较高，由于前磨牙牙颈部直径小，根管治疗后直接充填或冠修复易造成牙齿折断，临床上绝大多数患者需行桩核冠修复，以增加牙齿的抗折强度[10]。前磨牙多为单根，由于发育上的特点，造成其根管系统的多样性、复杂性，前磨牙牙根大多为椭圆形根管，近远中面常存在根面凹陷，中国人群的根面凹陷的发生率较高，约为24%[11]。此外，上颌磨牙牙根朝根分叉方向的根面上也常存在冠根方向的凹陷，有报道发生率为17～96.25%[12～14]，这些特殊的解剖结构导致在根管治疗及桩道预备过程时易造成根管壁过薄或根折，增加了患牙根折的风险[15～18]。因此，找到能准确评估牙齿形态，精确测量特殊部位根管壁的厚度的工具，对临床操作十分重要。

3.应用CBCT评估根管壁厚度的优势

临床操作常用的术前X线片为二维成像，受投照角度影响较大，不能准确判定患牙的解剖结构，而CBCT可从不同角度观察牙体组织的解剖结构，运用相应软件进行三维重建，可清晰观察牙根的形态并且可准确测量临床所需的数据，对临床操作有较高的指导意义[19]。赵楠[20]等人使用CBCT测量Mtwo和Protaper两种镍钛器械进行根管预备后，通过测量近远中根管壁的厚度从而计算根管的偏移量，评价两种镍钛器械的成形能力，发现CBCT可在不破坏牙体组织的情况下对根管壁厚度的测量精确到微米，准确性较高。Pauwels等[21]学者在口腔临床应用方面按投照视野大小将CBCT划分为大、中、小视野CBCT，视野范围越大，则体素越小，体素是CT扫描过程中能被识别的最小体积单位，体素也是决定图像空间分辨率的关键因素，体素越大，空间分辨率越高。因此，与大、中视野CBCT比较，小视野CBCT空间分辨率最高，具有较高的灵敏度[22]。本实验采用小视野CBCT扫描实验标本，通过比较CBCT测量根管壁厚度与游标卡尺的测量结果，发现两者的测量结果无统计学差异，提示我们在临床上可应用CBCT准确评估牙根的形态和根管壁的厚度，正确选择器械，以减少根折的风险。

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