王亚南 胶州市人力资源和社会保障局

一、胶州市支付方式改革的背景和沿革

胶州市医疗保险支付方式是在实践中逐步发展而来的，大体上经历了三个阶段：

第一阶段，从2000年城镇职工基本医疗保险启动到2003年上半年，实行的是“人均住院医疗费限额结算”支付方式。这种办法简便易行，有一定的控费效果，但最大的问题是人次增长失控，医院容易诱导住院、分解住院。2002年全市住院人次同比增长38%，参保人群住院率由医改之初的5%激增至10%以上，医保基金当期超支280万元。

第二阶段，从2003年下半年至2004年，采用了“总量控制”的支付方式。为避免医保基金收不抵支，抑制医疗费过快增长，2003年上半年胶州市适时改变了医疗保险支付方式，按照“以收定支”原则，对定点医院住院结算资金总量控制、超支不补，同时下达最低医保住院人次服务量指标，又称“双控”的支付方式。这种支付方式实现了医保基金支出的控制，能确保基金不超支，但同时也出现了医院推诿重病、拒收患者，总控指标超支不补刚性过强，限制医院合理竞争发展等问题。因此，2004年胶州市在总量控制基础上，探索实行了单病种结算、危重病大额医疗费补贴结算，在一定程度上缓解上述矛盾。

第三阶段，2005年至今，发展形成了以“总量控制、年终决算”为主，以单病种结算、危重病大额医疗补贴结算、床日医疗费定额结算、次均医疗费结算、项目审核结算、医疗费包干结算等多种方式为补充的复合式支付方式。……