朱丽军，毋桂花，李 莉

（山西中医药大学，山西太原030024）

特发性耳鸣是耳鼻喉科的常见病之一，但也是难治疾患。其发病率较高，保守估计我国5%耳鸣患者需要医药治疗；而其中2%的耳鸣病人，其耳鸣程度可严重影响其生活［1］。现代医学对耳鸣的病因病机有各种学说，治疗方案也是百花齐放，而临床疗效却不尽如意。相对而言，中医治疗耳鸣具有一定优势。笔者通过总结，发现中老年女性体质以肾虚肝郁为主，其耳鸣的证型多为肾虚肝郁型。针对此类患者，毋桂花主任利用自拟柴地通窍汤加减治疗颇具验效。现对比该方与西药的疗效，以科学地评价柴地通窍汤治疗特发性耳鸣的效果。

1 资料与方法

1.1 临床研究

1.1.1 一般资料 60例病例均来自2016年1月-2017年4月期间就诊于山西中医学院附属医院耳鼻喉科门诊，并确诊为中老年（45～59岁）女性耳鸣的患者，按随机数字表法完全随机分为2组，每组30例。对照组，年龄46～58岁，平均（50.95±3.09）岁；病程（1.09±0.44）个月，治疗前 THI平均（53.5±14.38）分；中药组，年龄47～59岁，平均（53.20±3.49）岁；病程（1.07±0.47）个月；治疗前 THI平均（53±16.22）分。两组患者年龄、病程、治疗前耳鸣残疾程度比较及耳鸣程度严重评估指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 诊断标准

1.1.2.1 特发性耳鸣诊断标准 参照ClinicalPractice Guideline：Tinnitus（2014）［2］以自觉耳内或头颅鸣响而周围环境中并无相应的声源为主要特征的病症。

1.1.2.2 中医证候诊断标准 参照熊大经主编的全国高等中医药院校规划教材（第9版）《中医耳鼻咽喉科学》［3］拟定肾虚肝郁型耳鸣：耳鸣声音如蝉鸣声、吹风声、沙沙声等声音。起病可急可缓，耳鸣时轻时重，多在情志抑郁或恼怒之后加重。鸣声安静时尤甚，听力正常或下降。可伴有腰膝酸软，胸胁或少腹胀满窜痛，急躁易怒，虚烦失眠，或见头昏眼花，咽干口苦，舌红苔少，脉细数。专科检查示：外耳道通畅，未见异常分泌物，鼓膜正常或轻度内陷，各标志清楚，鼓膜活动度可。

1.1.2.3 纳入标准 符合以上诊断标准，病程3个月以内，从未接受过药物治疗的患者。

1.1.2.4 排除标准 经检查证实由外伤、肿瘤或全身性疾病所致的耳鸣，以及振动性耳鸣、全聋伴耳鸣者；年龄在45岁以下或 59岁以上，妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者；合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发病、精神病患者［4］；凡不符合纳入标准，未按规定治疗，无法判定疗效或资料不全等影响疗效和安全性判定者；不能配合治疗者。

1.2 治疗方法

中药组予自拟柴地通窍汤治疗。药物组成：熟地 12 g，柴胡 12 g，山茱萸 10 g，川芎 6 g，香附 10 g，白芍 10 g，枳壳 10 g，路路通 10 g，石菖蒲 10 g，丹参12 g，知母12 g，夏枯草10 g。以上药物均采用广东一方颗粒剂，每日1剂，温水400 mL，早晚空腹冲服。对照组予以甲钴胺胶囊（山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司，国药准字：H20051424），1粒/次，3次/d；银杏叶提取物滴剂（德国威玛舒培博士药厂，进口药品注册证号：H20140770），2 mL/次，3次/d。两组患者在用药的同时注意平日清淡饮食，保持良好情绪，合理作息。15 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3 统计学方法

数据统计采用SPSS 20.0软件处理，服从正态分布的计数资料比较采用两样本t检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效标准

2.1.1 耳鸣残疾评估量表（THI量表） 根据1996年 Newman C W［5］的耳鸣残疾度量化表（THI评价量表）分别于治疗前、治疗后进行评估，判断耳鸣严重程度的改变。

2.1.2 总体疗效标准 依据耳鸣严重程度评估指标及评分标准分级［6］将耳鸣分为5个等级，按照刘蓬推荐的疗效评价标准于治疗后进行评价。痊愈：耳鸣消失，且伴随症状消失，随访1个月无复发；显效：耳鸣程度降低2个级别以上（包括2个级别）；有效：耳鸣程度降低1个级别；无效：耳鸣程度无改变。

2.2 疗效观察

2.2.1 两组患者整体疗效对比 结果见表1、表2。

耳鸣程度降低大于等于2个级别的中药组有15例，对照组有9例；1个级别的中药组有11例，对照组有11例。

表1 治疗前后耳鸣严重程度评估指标变化 （例）

表2 两组整体疗效对比 （例）

依据表1进行疗效评价。表2中两组临床疗效比较，属单向有序资料，采用非参数检验，mann-whitney U=279.50，P=0.009＜0.05，差异具有统计学意义，表明两组疗效分布有差异，又根据中药组总有效率为86.67%，对照组为66.7%，可以认为中药组疗效优于对照组。

2.2.2 两组THI量表对比 结果见表3、表4。

表3 治疗前后THI平均分 （分）

表4 治疗后THI等级 （例）

THI量表95%可信区间为前后2次测试分值相差≥20分［7］。故两组治疗前后的THI评分差异均具有统计学意义。根据表3，对照组治疗前后THI平均分差值为20.34，中药组治疗前后THI平均分差值为30.80，可以认为中药组与对照组都能有效降低中老年女性耳鸣患者的THI等级。

又依据表4所示，两组临床疗效比较，属单向有序资料，采用非参数检验，mann-whitney U=287.50，P=0.001＜0.05，差异具有统计学意义，表明两组THI等级分布具有差异。因此，可以认为，中药组比对照组药物降低患者THI等级疗效更优。

2.3 不良反应

两组病例均未发生明显不良反应。

3 验案举隅

患者张某，女，55岁。2016年5月12日初诊。主诉：双耳耳鸣一月余，加重1 w。现病史：患者一月前无明显诱因出现双耳间断性耳鸣，耳鸣呈“蝉鸣音”，右侧较甚，每于心情烦躁时加重，并伴有轻微听力下降。未经治疗，近两日上述症状加重，遂来我院门诊就诊。患病期间腰膝酸软，心烦易怒，口苦咽干，纳可，大便干结，每3 d行1次，小便色黄。既往体健。查其舌脉：舌质红，苔薄而黄，脉细。专科检查：耳内镜示：双外耳道通畅，标志可见，鼓膜略内陷。辨病：耳鸣；辨证：肾虚肝郁；治以疏肝解郁，滋阴降火。选用柴地通窍汤加减。处方：熟地12 g，柴胡12 g，山茱萸 10 g，川芎 6 g，香附 10 g，白芍 10 g，枳壳10 g，路路通 10 g，石菖蒲 10 g，丹参 12 g，知母 12 g，夏枯草 10 g，芦根 10 g，瓜蒌 18 g，莱菔子 15 g，甘草6 g。7剂，日1剂，水冲300 mL，早晚分服，并嘱患者平日清淡饮食，保持良好情绪，合理作息。

二诊：患者经上述治疗1 w后，自觉耳中鸣响声音减弱，持续时间变短，睡眠改善，大小便正常，舌淡红苔薄，脉同前。故原方去瓜蒌、莱菔子、芦根，余不变。7剂，日1剂，水冲300 mL，早晚分服。

三诊：患者诉偶有耳鸣，纳、眠可，二便正常，舌淡红，苔薄黄，脉细。建议改服知柏地黄丸中成药善后。2 w后症状消失。

4 讨论

中老年女性正值围绝经期，有研究表明，此阶段，肝郁质、肝郁夹阴虚质、阴虚质人数明显高于其他体质类型，约为81.37%［8］，因此认为肝郁质和阴虚质为此期患者的易感体质。故从肝肾入手，重在调理气血的调体治疗是围绝经期重要的防治措施［9］。结合临床经验，我们不难发现，此类女性患者的耳鸣发生的基础是肾精不足，肾阴亏损。然而此类患者多情绪易激动，且压力较大，因此多伴有肝郁之证。肝主疏泄，调畅气机；肾开窍于耳，耳受肾精、肾气濡养以行其职；一方面，肝藏血，肾藏精，精能生血，血能化精，且肝为刚脏，赖肾水以滋养，若肾精亏损，水不涵木，可导致肝血不足，进一步引起肝的机能失调，肝失疏泄，肝气郁滞，郁而化热，上扰耳窍；另一方面，情志内伤，化火伤阴，也可引起肾精亏损，肾阴不足，阴虚内热，上扰耳窍［10］。

本方中熟地黄、柴胡为君药，一补肾滋阴，一疏肝解郁。山茱萸、白芍两药相配，既能滋肾又能益肝。香附疏肝解郁，理气宽中，为疏肝解郁行气之要药，能缓解肝郁气滞引起的胸胁胀痛、少腹胀满窜痛等症状。川芎行气活血，通达气血。石菖蒲豁痰化湿、宣闭开窍，如《神农本草经读》云：“石菖蒲……开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出声音。”［11］路路通通行十二经，经脉通畅，则气血可达全身。丹参有活血通经、清心除烦之功。肝气郁结，久而化火且肾阴亏损，阴虚火旺故加夏枯草清泻肝火，知母滋阴润燥。另外，现代药理研究证实，石菖蒲具有镇静安神、抗惊厥、抗衰老、改善血流动力学等作用［12］；丹参具有抑制血栓、抗氧化和清除自由基，亦能改善微循环，解除血管痉挛［13］，通过增加微循环血流速度以改善耳蜗血流量，从而保证了外毛细胞的能量供应；柴胡具有抗惊厥、镇静、抗癫痫等作用［14］。川芎能改善冠状动脉血流量，降低血流阻力、抗氧自由基、抗血小板聚集和血栓形成、保护神经等［15］。而现代医学认为耳鸣可能与毛细胞的损伤以及耳周围血流速度的改变等因素有关。因此，以上两味中药能直接针对耳鸣起治疗作用。综上所述，柴地通窍汤对中老年女性耳鸣具有一定的治疗作用，且其效果较西药甲钴胺胶囊联合银杏叶提取物疗法更加有效。

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