叶 盛 敖 俊 李德丽 覃建朴 张 军 廖文波

(遵义医学院附属医院脊柱外科，贵州 遵义 563000)

Magerl B型胸腰椎骨折为牵张性双柱骨折，同时具有后柱不稳定及椎体前柱骨折特点〔1〕。后方韧带复合体(PLC)不完整的Magerl B型胸腰椎骨折为脊柱后柱牵张性损伤及前柱爆裂性骨折。Vaccaro等〔2〕认为PLC不完整伴前方骨块压迫神经，需采用前后联合入路对脊柱前柱及后柱重建修复。本文旨在探讨单纯经后路固定融合同时经后路椎管通道行脊柱前柱重建治疗PLC不完整的胸腰椎Magerl B骨折的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择遵义医学院附属医院脊柱外科PLC损伤的胸腰椎爆裂性骨折患者86例，其中男62例，女24例。年龄45～70〔平均(66.2±3.1)〕岁，合并高血压45例，合并冠心病10例，合并糖尿病36例，合并慢性阻塞性肺疾病28例。致伤原因：48例车祸伤，29例高处坠落伤，重物砸伤9例。纳入标准：①X线或CT或磁共振成像(MRI)等影像学改变证实有PLC损伤；②碎骨块突入椎管占椎管面积>30%〔3〕；③骨折无侧方移位、旋转移位；④ 无完全性的脊髓及马尾神经损伤；⑤胸腰椎损伤及严重性评分(TLICS)≥7分，载荷分享分型法(LSC)评分≥7分。根据脊髓损伤程度按Frankel分级标准分级：A级0例、B级12例、C级38例、D级25例、E级11 例。受伤部位：单一椎体受累72例，两个连续椎体受累14例；单侧开窗74例，双侧开窗12例。影像学检查：患者均行胸腰椎正侧位片、CT及MRI检查，发现椎体爆裂，碎骨块突入椎管，其中占椎管容积30%～40%者28例，41%～50%者42例，>50%者16例。受伤至手术时间12 h至12 d，平均4.8 d。

1.2手术方法 患者插管全麻，俯卧位；取后正中切口显露椎板及关节突关节，在C臂介导下经伤椎上、下相邻位椎体椎弓根植入4～6枚椎弓根螺钉。椎板开窗减压一般选择伤椎与上一相邻椎体的椎板间隙处，部分切除伤椎椎板上缘及上椎的椎板下缘，摘除椎板间黄韧带，逐步向外切除至关节突关节，保留上、下关节面，形成1.6×1.2 cm2左右窗口。对骨折块突入椎管>50%者先开窗减压再撑开复位，以免撑开复位时加重神经损伤或硬膜囊的撕裂，对骨折块突入椎管≤50%者先撑开复位后，选取骨折块突入明显侧开窗减压，对伴有小关节突绞锁的骨折脱位患者，先复位，再开窗探查减压。撑开复位后，术中根据C臂X线机透视观察伤椎椎体前后缘、椎弓根宽度及椎管高度改变情况确认伤椎已恢复正常外形后，从开窗处沿伤椎椎弓根内侧向前向内侧逐步探查椎管内情况，注意避免损伤椎管内硬膜囊、脊髓、马尾神经及椎管静脉丛血管；将未完全复位的突入椎管残留的骨折块顶回椎体内复位，探查椎管对侧若骨折块未能复位时用“L”型复位器将骨折块顶压复位。选择复位后椎体后壁的骨缺损处或根据骨折位置在伤椎椎体后纵韧带的外侧开一直径约5 mm小孔，沿小窗用刮匙插入骨折椎体前中部并向上或向下撬顶终板，尽可能恢复椎体高度，经撑开复位及撬拨复位后伤椎椎体内形成明显腔隙，将椎板减压时咬下的骨碎粒及同种异体骨颗粒植入其中，用弯刮勺将骨粒尽可能推向椎体对侧腔隙，适度夯实，注意对侧植骨一定要充分，用胶原蛋白海绵封住植骨开窗口止血并防止碎骨粒退入椎管。对骨折突入椎管严重单侧开窗减压效果不理想者，在对侧椎板间隙切开黄韧带有限开窗探查椎体骨折复位。然后在椎板间隙、双侧横突间植骨融合。冲洗伤口，置负压引流管，逐层缝合。术毕。

1.3术后处理及随访指标 术后48～72 h拔除引流管，1 w内复查腰椎X线片及CT，1～2年后取出内固定物；术前、术后1 w、1年、2年后行X线、CT 检查，椎管狭窄率=(正常椎管矢状径-伤椎最狭窄处椎管矢状径) /正常椎管矢状径×100%〔4〕；采用伤椎高度比相邻两椎高度和之均值来计算伤椎骨折椎体高度比；测量Cobb角变化。采用Frankel神经功能分级评估术前、术后1年、2年神经功能变化情况。通过视觉疼痛模拟评分(VAS)评价术前 、术后1 w、术后1年及2年患者腰背部疼痛情况。

1.4统计学方法 应用SPSS21.0软件进行t检验。

2 结 果

86例患者得到24～32个月随访，平均27个月，术后1 w、1年后、2年后查CT检查提示伤椎骨折愈合，植骨满意，无断钉断棒。术前、术后1 w、术后1年后和2年后伤椎椎管狭窄率分别为42.9%±11.9%，12.6%±2.9%，6.9%±2.5%，6.1%±1.9%；伤椎相对高度比分别47.1%±10.9%，98.9%±1.9%，97.0%±2.9%，96.1%±1.8%；Cobb 角分别为(17.9±2.4)°，(2.1±2.0)°，(3.1±2.4)°，(3.8±1.8)°。术后椎管狭窄率、伤椎相对高度比、Cobb 角较术前差异均有统计学意义(P<0.05)，术后1 w、术后1年和2年椎体高度比和Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)，而椎管狭窄率差异有统计学意义(P=0.001)；术后1年与术后2年椎管狭窄率、伤椎相对高度比、Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年、2年患者神经功能Frankel分级恢复中，A级0 vs 0例，B级4 vs 4例，C级26 vs 18例，D级30 vs 36例，E级26 vs 28例。术前腰背部疼痛VAS为(6.9±0.5)分，术后1 w、1年及2年分别为(3.6±0.3)分、(2.8±0.1)分和(1.9±0.1)分。

3 讨 论

PLC是包括棘上棘间韧带、黄韧带、小关节囊等结构共同构成后方韧带复合体，这些结构对脊柱后柱稳定性起重要作用；PLC损伤的Margerl B型胸腰椎骨折为后柱牵张性损伤，而前柱往往有爆裂性骨折，此类骨折后柱稳定性丧失且伴有骨折块突入椎管常有神经损伤。尤其是老年患者多合并各种内科疾病尤其是骨质疏松的存在，严重影响治疗效果。Vaccaro等〔2〕认为 PLC损伤伴前方骨块压迫神经，需采用前后联合入路椎管减压并前后柱重建；Machino等〔4〕用TLICS结合LSC进一步提出胸腰椎骨折手术入路的选择：(1)椎管来自前方占位并神经功能不完全性损伤，一般需选择前路；(2)LICS≥5分，LSC≤6分，可能需后路手术；(3)TLICS≥5分，LSC≥7分，需前路或前后联合入路手术。该评价标准被广泛应用于临床选择手术入路，但胸腰椎骨折手术入路的选择，国内外学者对此仍存在争论〔5～7〕。本研究结果表明，对椎管压迫来自前方、不完全神经功能损并后方韧带复合结构破坏者的胸腰椎双柱骨折，可单纯经后入路而获得脊柱前后柱的重建及椎管内减压，而不需要再经前路入路行脊柱前柱的减压重建，从而避免前路手术的创伤及并发症。经后路椎板间隙开窗减压，可保留开窗侧的关节突关节的外侧部分结构，保留了对侧关节突关节的完整及棘上、棘间韧带完整性，部分保留开窗侧的结构，对后柱结构破坏的有限化，最大程度保护后路完整性及稳定性。有研究表明半椎板切除及全椎板切除分别能使腰椎丧失20%及27%的抗扭转能力〔8〕。如果行经椎板间隙开窗，腰椎整体刚度手术前后无明显变化〔9〕。结合后路植骨融合重建加强后柱的稳定性。同时经椎板间隙开窗经椎管通道的操作空间大，不但可进行椎管减压，且可通过椎体内撬拨复位、充分植骨等前柱充分的重建，这样椎管充分减压，前柱获得充分重建。但该通道路径易干扰椎管内静脉丛、脊髓、神经根、马尾神经等，因此植骨成形需操作细致，保护好硬膜囊及神经根不被损伤，不要过分牵拉硬膜囊及神经组织，注意充分止血。

有研究〔4〕认为骨折块突入椎管的比率与脊髓和马尾神经损伤有明显正相关，提出不同骨折平面需要减压的临界值，即T11 35%、T12 30%、L1 40%、L2 55%。笔者认为脊柱骨折前柱重建对脊柱载荷非常重要，是术后椎体高度维持及避免Cobb角丢失的关键所在，故应尽可能行椎体植骨重建，因此将骨折块突入椎管内的比率临界值均设置为30%，超过此临界值均进行经椎管通道椎体内植骨复位成形。对于突入椎管>50%骨折块也顶回椎体内复位，而不认同李利等〔10〕骨折块摘除以扩大椎管。本研究也注意到部分病例存在骨折植骨不全，或有部分病例术后腰椎CT检查提示部分植骨吸收形成缺损，但拆除内固定后脊柱Cobb角并未明显变化。说明术后患者疼痛程度显著减轻，对于提高术后生活质量有一定价值。

近年来对于胸腰椎骨折手术入路，选择后入路正逐步增多而选择前路手术逐步减少〔11〕。对于PLC损伤的Magerl B型胸腰椎骨折，可以通过单纯后路固定前柱的重建达到前方稳定支撑及后柱可靠的固定，避免再经前路重建而带来的创伤，根据骨折特点采用不同方法的精准化治疗，为该类型的胸腰椎骨折提供了一个相对微创、安全、效果可靠的手术技术。