廖小英

（广西柳州市动物园管理处,广西 柳州 545005）

关节离断术是指通过关节用外科手术的方法,切除部分肢体,为一种破坏性极大的截肢手术,术后出现严重残疾。手术指征包括严重的软组织损伤、不可复性骨折、严重感染危及生命、肢体坏死、坏疽、麻痹、恶性肿瘤等。我园在野生动物收容救助中,为挽救动物生命,对多起不可复性开放性粉碎性骨折实施关节离断术。典型病例报告如下。

1 典型病例

1.1 黑熊膝关节离断术

1.1.1 动物基本状况 野生黑熊,呼名“九万”,雄性,年龄大约1岁,3次麻醉后称重分别为18 kg、19 kg和21 kg。2015年12月底其在广西九万大山被捕兽铁夹夹伤左后肢,由森林公安人员解救后送来救助。入院时精神狂躁,见人发出吼叫声、来回撞笼;呼吸促迫;可视黏膜潮红,口腔黏膜发干;有食欲饮欲（给予苹果、南瓜等食物和口服补液盐均采食）。伤情检查见左下肢有环形伤口,胫骨、腓骨近心端粉碎性开放性骨折,骨骼部分缺失;血管、神经及肌腱均已断裂,肌肉断端颜色暗红色,两断端仅余少量皮肤相连。左后肢掌部明显肿胀、颜色发暗有腐臭味。入院后患熊自行咬断骨折远端。

1.1.2 诊断及处理意见 根据伤情检查情况诊断为左侧胫骨、腓骨粉碎性开放性骨折（Ⅲ级）。因断端骨骼和肌肉部分缺失且伤口严重感染,已不可修复,经送来部门同意,拟麻醉截肢（左侧膝关节离断）。

1.1.3 麻醉手术 共进行3次麻醉手术（包括1次膝关节离断和两次断端修整）。

1.1.3.1 麻醉 膝关节离断术麻醉采取陆眠灵（盐酸噻啦嗪）0.07 ml/kg·bw,肌肉注射进行基础麻醉后保定,再行异氟烷吸入麻醉。麻醉开始用333原则:浓度3%、氧气3 L/min、持续3 min。之后根据麻醉深度调节麻醉浓度,根据体重调节氧流量（本次麻醉参考了犬、猫流量,40 mL/kg·bw）。麻醉中维持麻醉浓度1% ～1.5%,黑熊基本体征平稳,监护基本数据:呼末二氧化碳20～30 mmHg,心率90～120次/min,呼吸15～35次/min,体温36.3℃ ～36.8℃。

两次伤口整复均采用复合麻醉。肌肉注射阿托品0.2～0.3 mg/μg·bw+陆眠宁0.05 mL/kg·bw+氯胺酮2～3 mg/kg·bw,2～3 min诱导,8～10 min达到中等程度麻醉（无痛觉、无知觉、各项体征基本平稳）。人工监护基本数据为:体温36.0℃ ～36.4℃,心率85～105次/min,呼吸9～12次/min。

术中记录好麻醉状态,每5 min人工监测1次心跳与呼吸的次数、节律,可视黏膜颜色,肌肉张力与反射等基本数据,每15 min测1次体温。

1.1.3.2 膝关节离断手术方法 动物以自然姿势行右侧卧位保定。手术部位周围剃毛,清洗,消毒。用止血带结扎左大腿近心端。0.5%普鲁卡因局部浸润麻醉。

依据皮损程度,在创口近心端切开皮肤,钝性分离,形成内侧长、外侧短约为2～3∶1的半圆形皮瓣。按皮瓣形状切开筋膜,使其游离,向上翻起。采取钳夹、切断和结扎的方法处理动脉、静脉和神经。切断股二头肌肌腱、腓肠肌、半膜肌、半腱肌、股薄肌和缝匠肌,使小腿脱离股骨髁。切除滑膜组织和髌骨。切断关节囊、韧带,离断膝关节。放松止血带,彻底止血,等渗盐水冲洗伤口,以结节缝合、8字缝合分层缝合残留肌肉、筋膜和皮肤,使之充分包裹关节断端。放置引流管进行引流减压。用纱布绷带包扎固定。术中开通静脉通路,补充体液,扩充血容量。

1.1.4 术后护理 包括疼痛管理、止痒、消炎等将术后动物装大铁笼内,安置于干爽、安静的空调房中（室温26℃ ～28℃）,人工监测动物各项基本体征和引流情况。为减少手术后动物因疼痛、发痒而抓挠啃咬伤口等不利于伤口恢复的行为,术后给动物带伊丽莎白颈圈;皮下注射痛立止（卡洛芬注射液）2 mL/次,每日1次,连用3～5 d;专人护理,当动物有啃咬伤口倾向时,及时给予食物或响声刺激分散疼痛的注意力（即将注意力集中于其他刺激而不是疼痛的感觉）,以减轻动物疼痛知觉。

给予安定0.2 mg/kg·bw镇静,减少动物狂躁行为。口服扑尔敏止痒。肌肉注射青霉素和链霉素抗感染。肌肉注射止血敏止血。给予复合维生素B片、21金维他、云南白药粉口服。加强饲养管理,饲喂足量肉饭+配方窝窝头及熟玉米、苹果等动物喜食的蔬菜、水果。

1.1.5 结果 患黑熊于术后1天抓烂颈圈,两天扯烂包扎的绷带纱布和引流管,5 d咬断部分缝合线,伤口裂开。随后又麻醉进行两次伤口修整手术。1个月后伤口完全愈合,患黑熊体重增加到28 kg,各项基本体征正常,可用3条腿行走,予以出院。

2 熊猴踝关节离断术

熊猴,雄性,成年,体重11 kg,2016年3月在野外被铁捕兽夹夹断右下肢足部,由武宣林业局送来救助。伤情检查见:伤口环形,断骨外露,骨片缺失;肌腱、神经、血管断裂;伤口断端肌肉暗红色。诊断为足骨开放性粉碎性骨折。经送来部门同意,拟麻醉行截肢（右踝关节离断）手术。

采用肌肉注射阿托品0.2 mg+陆眠灵0.04 mL/kg·bw+氯胺酮8 mg/kg·bw,复合麻醉,2～3 min诱导,8～10 min达到中等程度麻醉（无痛觉、无知觉、各项体征基本平稳）。人工监护基本数据为:体温37.1℃ ～37.9℃,心率80～85次/min,呼吸20～33次/min。

手术部位周围剃毛,清洗,消毒。用止血带结扎右下肢。0.5%普鲁卡因局部浸润麻醉。修整足跖、背侧撕裂的皮肤,形成长短为3∶1皮瓣。分别结扎、切断血管和神经,切断腓骨长、短肌,趾伸肌,胫骨前肌和胫骨后肌肌腱,切开踝关节囊,踝内、外侧韧带,离断踝关节。松止血带,止血,冲洗。缝合跖、背筋膜、残存肌肉与皮肤。留置引流条,包扎、固定。

术后护理:参照黑熊膝关节离断手术。 术后3 d因患熊猴也出现啃咬缝合线和引流条行为,致伤口裂开,又进行1次伤口整复手术。半个月后伤口完全愈合,予以出院。

3 豹猫肘关节离断术

豹猫,雄性,成年,体重2.7 kg,2016年3月由柳州市森林公安送来救助。检查伤口见:左尺骨、桡骨开放性粉碎性骨折,伤口感染化脓,经森林公安人员同意,拟行截肢（左肘关节离断）术。

采用肌肉注射阿托品0.1 mg+陆眠灵0.04 ml/kg·bw+氯胺酮3.5 mg/kg·bw,复合麻醉,3 min诱导,6 min达到中等程度麻醉（无痛觉、无知觉、各项体征基本平稳）。人工监护基本数据为:体温37.1℃ ～37.9℃,心率80～85次/min,呼吸9～15次/min。

手术部位周围剃毛,清洗,消毒。用止血带结扎左上肢。0.5%普鲁卡因局部浸润麻醉。自肘关节远端切除前、后比例约为2∶1皮瓣。分别结扎、切断血管和神经,切断肌肉、韧带,完成关节离断。松止血带,止血,冲洗。缝合残存肌肉与皮肤。留置引流条,包扎、固定。

术后护理和黑熊膝关节离断手术基本相同。结果术后未见明显抓挠、啃咬行为。半个月后伤口完全愈合,予以出院。

4 体会

4.1 由于条件限制,被救助的野生动物从在野外受伤、获得救助到手术治疗,一般需要比较长时间,动物往往处于失血、脱水、伤口感染或休克状态。出现四肢严重创伤并感染时,死亡率较高,此时果断截肢（包括关节离断）可以获得较好效果。即四肢严重创伤有截肢指征时应尽快实施截肢,以最大限度降低死亡率及并发症的发生,提高医疗救治质量。

但切除部分肢体是一种破坏性极大的手术,术后出现严重残疾或截肢后遗症,严重影响被救助野生动物的放归野外和生活质量,因此,应慎重进行。建议在救助动物时对粉碎骨片尽量保存,并尽快就医,尽可能避免截肢。

在关节离断（截肢）手术前,应尽可能收集动物的相关数据、进行全面检查和评估,并对患兽进行适当的治疗（如纠正体液、电解质平衡）;术中保暖、补充体液,扩充血容量;术后限制大范围活动,防止动物抓挠啃咬伤口;尽量避免各种并发症发生。

关节离断手术中,若皮肤条件好,可保留前长后短皮瓣以完全包裹关节头;如条件不好,可做不规则皮瓣或将截除部分未坏死的健康皮肤剥离,制成皮瓣,以备最后缝合时有足够的皮瓣来包裹创面。

4.2 关节离断（截肢）属于大型手术,疼痛等级高,应在手术中及术后使用镇痛剂（如阿片类、氯胺酮、卡洛芬等）进行疼痛管理。术后3 d密切监测动物疼痛反应,进行疼痛评估,若疼痛不能被控制,则考虑加大剂量或缩短给药时间或多途径镇痛。

4.3 未经驯化的野生动物野性强,应激性大,术后护理难度大,容易发生动物抓挠、摩擦、啃咬伤口或自残行为,致使伤口裂开、感染,甚至手术失败。采用伊丽莎白颈圈、限制动物活动空间、给予安定、镇痛、止痒和抗应激药物等措施,虽不能完全避免但可延缓此类行为的发生或减轻后果,可为伤口愈合赢得时间。