李巧媚 周华邦 叶斌 胡和平

原发性肝癌是世界范围内第六大常见恶性肿瘤，在肿瘤死因中排名第三[1]。而慢性HBV感染是发生肝细胞癌（HCC）重要的危险因素[2]。在治疗上，根治性切除是治疗HCC的主要方法[3]。然而术后复发仍是患者难以获得长期生存的主要原因[4]。临床上，HBeAg、AST、乙型肝炎病毒 DNA（HBV DNA）、谷氨酰转移酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（AKP）、凝血酶原时间（PT）、甲胎蛋白（AFP）、肿瘤数目、肿瘤直径、肿瘤切距、肿瘤包膜、门静脉癌栓、微血管癌栓、肿瘤病理学分期（pTNM）均与肿瘤复发相关。近年来许多研究发现HBV复制活跃也增加了HCC患者术后复发的风险，是患者远期复发（＞2年）的独立危险因素[5-10]。抗病毒治疗是抑制HBV复制的主要措施。虽然大多数研究表明HCC患者切除术后抗病毒治疗与未抗病毒治疗的无瘤生存率有差异，但由于抗HBV治疗的复杂性、药物的多样性导致抗病毒治疗的作用仍然比较模糊，有待进一步研究[11-14]。本文主要研究影响HCC患者根治性切除术后复发的危险因素，进一步探讨HBV DNA水平及术后抗病毒治疗对HCC患者预后的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2009年10月至2010年8月在上海东方肝胆外科医院行HCC根治性切除术的患者共1 665例，均经术后病理证实为HCC。剔除其中不符合入选标准的964例：HBsAg阴性205例；术前HBV DNA不详46例；合并丙型病毒肝炎（HCV）感染8例；术前肝脏肿瘤破裂出血47例；曾行肝脏肿瘤切除术26例；曾行肝脏肿瘤消融（PRFA）10例；曾行肝动脉化疗栓塞术（TACE）105例；曾行肝脏肿瘤放射术3例；曾行酒精注射术2例；术前或术后3个月内发现肝外转移灶22例；术后3个月内肝内肿瘤复发196例；因手术后并发症死亡59例；死于其它系统疾病15例；复发前失访220例；最后纳入研究的病例为701例。其中男611例，女 90例，年龄 13～79（50.9±10.7）岁；HBeAg阳性 207 例（29.5%），肝硬化467例（66.6%），HBV DNA≥2 000U/ml 391例（55.8%）；肿瘤分期：Ⅰ期 396例（56.5%），Ⅱ期184例（26.2%），Ⅲ期119例（17.0%），ⅣA期2例（0.3%）。701例患者中，抗病毒资料不详75例，抗病毒治疗不规范44例，进行规范的抗病毒治疗或未接受过抗病毒治疗582例。术前或术后均未进行抗病毒治疗180例（30.9%），曾经或正在接受抗病毒治疗402例（69.1%）。为了排除HBV DNA水平对抗病毒分析产生的影响，选择术前HBV DNA≥2 000U/ml，且术前1个月内或术后立即开始接受抗病毒治疗的221例患者纳入抗病毒组；选择术前HBV DNA≥2 000U/ml，且在术前或术后均未进行抗病毒治疗的64例纳入未抗病毒组。在抗病毒组与未抗病毒组总体生存率的比较中，排除失访的患者，纳入抗病毒组患者为205例，未抗病毒组患者为51例。接受抗病毒治疗的患者均符合亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识中的抗病毒指征。所有患者均行根治性切除术（完整切除所有肉眼可见的肿瘤病灶）；经术后病理组织学检测切缘未见肿瘤细胞；术后3个月内未见肿瘤复发或转移。HCC的分期根据美国癌症联合委员会及国际抗癌联盟（AJCC/UICC）共同颁布的第7版TNM分期标准[15]。

1.2 方法

1.2.1 乙肝三系及生化指标检测 乙肝三系采用免疫荧光试剂盒（德国罗氏制药有限公司）。血常规、肝功能、凝血功能均采用系统的自动化检测技术（连续多通道自动分析仪，美国泰克尼康仪器公司）。AFP检测采用荧光免疫法（放射免疫试剂盒，瑞士亚特斯诊断公司）。HBV DNA检测采用标准的商业化诊断试剂盒（上海科华实验有限公司），从血清中提取100μl用于HBV DNA定量检测，根据说明书操作，最后洗脱的容积为2 μl。提取出的DNA用相同的试剂盒放入快速实时PCR系统（美国应用生物系统公司）。为了保证检测的特异性及防止诊断误差，检测范围在1 000～10 000 000 U/ml。

1.2.2 随访 所有患者在根治性切除术后第1年内每月行肝脏B超及AFP检查，至少每3个月行肝脏增强CT或MRI检查1次，1年后每3个月行AFP、肝脏增强CT或MRI检查。对于抗病毒治疗的患者，至少每3个月检测肝功能、HBsAg、HBeAg及血清HBV DNA 1次，对于使用抗病毒药物阿德福韦酯或替比夫定的患者，至少每6个月检测肾功能或肌酸激酶1次。对于未行抗病毒治疗的患者，每3～6个月检测肝功能及血清HBV DNA 1次。当AFP异常或腹部B超检查提示肝内可疑占位时，均行肝脏增强CT或MRI检查，如有必要行PET-CT检查排除其它器官转移。复发患者根据肿瘤负荷、肝脏储备功能及整体状况作出评估，给予相应的综合治疗包括再次手术、TACE、PRFA、酒精注射、放疗治疗及肝脏移植术等方法，进一步延长患者生存时间或改善生活质量。该研究主要的随访终点为肿瘤复发，其次为患者死亡，随访截止日期为2016年11月1日。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法计算患者术后累积复发率，采用log-rank法得出复发的危险因素，并采用Cox比例风险回归模型确定复发的独立危险因子。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HCC患者术后复发的单因素及多因素分析见表1。

表1 HCC患者术后复发的单因素及多因素分析

由表1可见，701例患者中出现肿瘤复发450例（64.2%）。患者1、3、5年的复发率分别为29.4%、53.5%、61.1%。单因素分析显示HBeAg阳性、AST＞37U/L、HBV DNA≥2 000U/ml、γ-GT＞61U/L、AKP＞129U/L、PT＞13s、AFP＞20μg/L、肿瘤个数≥2、肿瘤直径越大、肿瘤切距＜1cm、肿瘤无包膜、门静脉癌栓、微血管癌栓、肝硬化、肿瘤pTNM分期越高，患者术后复发的风险越高（P＜0.05或0.01）。采用Cox比例风险模型对这些因素进行分析，发现 HBeAg阳性、γ-GT＞61 U/L、PT＞13s、肿瘤个数≥2、肿瘤直径越大、门静脉癌栓及肿瘤切距＜1cm均为HCC复发的独立危险因素（P＜0.05或0.01）。

2.2 HCC患者术后抗病毒组与未抗病毒组生化及临床病理特征的比较 见表2。

表2 HCC患者术后抗病毒组与未抗病毒组生化及临床病理特征的比较[例（%）]

由表2可见，两组除了肝硬化比例差异有统计学意义外（P＜0.01），其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 HCC患者术后抗病毒组与未抗病毒组预后的比较见图1。

由图1可见，两组术后复发率、病死率均呈上升趋势。抗病毒组1、3、5年复发率为26.7%、46.6%和54.8%，均明显低于未抗病毒组1、3、5年复发率（42.2%、60.9%和 71.9%），差异有统计学意义（P＜0.01）（图 1a）。根据肿瘤复发的时间进行分层分析，抗病毒组3年、5年复发率为11.3%和24.8%，均低于未抗病毒组3年、5年复发率17.0%和40.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）（图1b）。抗病毒组1年、2年复发率为26.7%和39.8%，均低于未抗病毒组1年、2年复发率42.2%和53.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）（图1c）。抗病毒组总体生存率高于未抗病毒组，差异有统计学意义（P＜0.05）（图1d）。

3 讨论

PLC是我国常见的恶性肿瘤之一。已有的研究结果表明与HCC患者术后复发的相关因素包括肿瘤负荷方面如肿瘤个数、肿瘤大小、门静脉有无侵犯等，肝脏储备能力方面如白蛋白水平、PT水平及Child-pugh分级等[16-17]。在我国，HBV感染是导致肝硬化和HCC的主要病因之一。抑制HBV复制是减轻肝脏炎症，维持ALT水平的关键因素。近年来，随着核苷（酸）类似物、长效干扰素等抗病毒药物的问世，慢性乙型肝炎（CHB）临床抗病毒治疗取得了显著进展。近几年的研究表明HCC患者手术时HBV DNA较高或术后持续较高的HBV DNA是术后复发的另一个重要的危险因素，但是一些研究发现抗病毒治疗并不能降低HCC患者根治性切除术后近期复发率，只能降低其远期复发率，另一些研究结果则不相同，在对HCC根治性切除术后总体生存率方面的比较，抗病毒治疗的结果也不尽一致[18-21]。有研究显示，对于HBeAg阴性且HBV DNA低水平复制的CHB患者也应采取积极的抗病毒治疗，恩替卡韦可推荐作为一线抗病毒治疗药物[22]。

图1 抗病毒组与未抗病毒组预后的比较[a：抗病毒组术后复发率较未抗病毒组低；b：抗病毒组术后远期（＞2年）复发率较未抗病毒组低；c：抗病毒组术后近期（≤2年）复发率较未抗病毒组低；d：抗病毒组术后总体生存率较未抗病毒组高]

本研究发现HBeAg阳性、肿瘤多发、肿瘤直径较大、肿瘤无包膜、门静脉癌栓、微血管癌栓、肝硬化等均为HCC患者术后复发的危险因素，多因素分析显示，HBeAg阳性、肿瘤个数多发、肿瘤直径较大、门静脉癌栓及肿瘤切距＜1cm等均为HCC患者术后复发的独立危险因素，这些结果均与早些的研究结果一致。在抗病毒治疗方面，本研究也提供了很好的结果，首先比较抗病毒组与未抗病毒组患者的生化及临床病理学特征。发现两组除了在肝硬化方面有显著差异，在其它方面差异均无统计学意义，一方面证实两组患者的可比性，另一方面因肝硬化为抗病毒治疗的指征之一，这也符合抗病毒治疗的实际情况，且抗病毒组患者肝硬化比例更高，抗病毒治疗后患者的复发率低，证实抗病毒治疗的价值。本研究结果显示，抗病毒组患者的复发率及总体生存率均优于未抗病毒组，且在分层分析中抗病毒组患者无论近期复发率还是远期复发率均低于未抗病毒组，且差异均有统计学意义。本研究样本量大，纳入标准严格，随访时间长，随访结果可靠。研究的不足之处包括纳入抗病毒研究的病例数较少，因为部分患者的抗病毒资料不详，抗病毒不规范，失访病例较多。由于近几年抗病毒药物的广泛应用，未抗病毒治疗的病例数较少，未研究比较各种抗病毒药物发生耐药等情况下对HCC患者术后复发及生存的影响；另一方面本研究属于回顾性分析，很多结论不能得出因果关系，只能提出假设，仍然需要前瞻性研究进一步证实。

总之，血清HBV DNA水平及抗病毒治疗与HBsAg阳性HCC患者行根治性切除术后的复发密切相关，抗病毒治疗能降低HCC患者根治性切除术后的复发，并延长患者生存时间。

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