刘 星，廖 胜，陆 晚，柳 韵，韦 溦，杨星华，张忠荣

病例男性，63岁，于2016年5月无明显诱因出现左前臂一鸡蛋样大小包块，轻度压痛，左前臂活动后可伴疼痛加重，1个月内包块呈进行性增大。入院查体：左前臂中下段偏尺侧可见一直径约3 cm类圆形包块，包块略突起于皮肤，局部软组织轻度肿胀；包块处皮温正常，局部压痛明显，包块质地硬，活动度差，与周围软组织界限清楚，可忍痛行左前臂旋转运动，余查体未见异常。左前臂X片提示：尺骨中下段见一椭圆形单囊状溶骨性破坏病灶，呈偏心性、膨胀性生长，病灶边界规则清晰，骨皮质膨胀变薄伴中心处皮质缺损，无反应性新骨形成，局部无骨膜反应（图1A）；左前臂CT平扫+三维重建提示：尺骨中下段见一占位病变，病灶为软组织低密度影，病灶中心处已突破骨皮质形成软组织肿块，且病灶已侵蚀约2/3尺骨体（图1B）；左前臂MRI提示：尺骨中下段见一占位病变，T1W1图像上呈低信号，T2W1图像提示高信号（图1C），考虑肿瘤可能性大。初步考虑“骨巨细胞瘤”，并于全麻下行左尺骨瘤段扩大截除+取左腓骨移植填充内固定术。术后将瘤体组织送病理检查，结果提示：镜下见腺管状排列的癌组织（图2），考虑诊断“转移性腺癌”，来源于肺可能性大。行胸部CT及增强CT检查提示，左肺上叶尖后段占位性病变，右肺上叶尖段小结节影，双侧腋窝区淋巴结肿大，明确“肺转移性腺癌”诊断。

讨论 本例为罕见肺腺癌伴单囊状膨胀型尺骨下段转移瘤，其影像学表现与骨巨细胞瘤极其相似，所以在肿瘤原发病灶被发现之前，极容易将其与骨巨细胞瘤相混淆，导致误诊[1]。虽然转移性骨肿瘤与骨巨细胞瘤存在一些典型的鉴别诊断要点，但遇到不典型病例时，也只有病理学检查才能最终确诊，故术前的误诊率比较高。误诊原因主要是：（1）病例罕见：虽然转移性骨肿瘤临床上较多见，常见的转移性骨肿瘤也与其他骨肿瘤容易区分，但单囊状膨胀型骨转移瘤临床上极其罕见，再加之呈单发性，骨转移部位又不是转移性骨肿瘤常见转移部位，导致大多数医师对其认识不足，思维定势，直接忽略了转移性骨肿瘤的存在，转而在原发性骨肿瘤中搜寻答案。（2）查体不仔细：本例为肺腺癌并尺骨下段骨转移，转移途径几乎就锁定在血道或淋巴道转移，患者术后复查胸部CT提示双侧腋窝区淋巴结肿大，补充查体扪及双侧腋窝区淋巴结肿大，左侧肿大较明显，从而印证了CT检查结果，说明初诊医师问诊及查体不仔细。（3）对转移性骨肿瘤缺乏基本了解：男性转移性骨肿瘤常见于肺癌、前列腺癌及胃癌。在术前无法确诊时，应当想到转移性骨肿瘤的存在，并对肺、前列腺及胃这3个器官进行常规检查。就本例而言，术后行胸部CT就能初步考虑“肺癌”可能，如此误诊实属对转移性骨肿瘤缺乏最基本的了解。所以，骨科医师对骨肿瘤无法确诊时，建议对肺、前列腺及胃进行常规检查。（4）虽然本例术前发生了误诊，但总体治疗原则是正确的，同时及时做了病理检查明确了诊断，没有耽误疾病的诊断和治疗，也没有给患者造成不必要的经济负担。

据文献报道[2-3]，部分转移性骨肿瘤的出现会早于原发肿瘤病灶出现。要彻底解决转移性骨肿瘤早期诊断的问题，还需要从转移性骨肿瘤本身去查找线索，希望本例误诊的回顾性分析能为医务工作者提供一些帮助和启发。

[1] 王雪珍.囊状膨胀型骨转移瘤X线诊断临床特点分析[J].现代医用影像学,2015,24(1):104-105.

[2] 王军,董越娟.转移性骨肿瘤手术治疗新进展[J].中国综合临床,2015,31(3):284-286.

[3] 杨迪生,叶招明.转移性骨肿瘤综合治疗进展[J].实用肿瘤杂志,2006,21(1):8-10.

图1 术前左前臂影像学检查结果

图2 瘤体术中大体外观及病理检查所见