相萍萍 ，王 旭 ，刘 超

碘是合成甲状腺激素的重要来源，摄入不足或过量均会导致甲状腺疾病。中医应用含碘中药治疗甲状腺疾病历史悠久，疗效显著，且未提及相关副作用。早在《神农本草经》已有记载，首先使用海藻、昆布等含碘中药治疗瘿病。此后，众医家多以“海藻、昆布”类含碘中药论治瘿病，均获显效。

然而，自1996年全民食盐加碘化以来，尽管碘缺乏病得到了一定的预防与治疗，但碘过量引起的如自身免疫性甲状腺炎等甲状腺疾病的高发，亦引起了人们的重视。现代研究显示，高碘治疗甲亢可短暂缓解病情，但由于碘的“脱逸”会进一步加重甲亢病情，故许多现代中医医家对富碘中药望而却步，仅仅选用低碘中药治疗甲亢。然而，最新的研究发现，高碘制剂亦可用于Graves甲亢的一线治疗，这样不仅可以减少副作用的发生，同时尚可降低复发率，此与古代中医采用富碘中药治疗瘿病的方法不谋而合。不过，当代医家仍然心存疑惑，因为古代所见瘿病，大多为碘缺乏所致，现代医疗实践中，是否可以沿用古法采用富碘中药治疗诸如Graves甲亢这一类的瘿病？此外，现代众多医家对相关中药的碘含量测定结果大相径庭，尚无统一标准，那么，如何界定何种中药为富碘中药？多数医家仅知海藻、昆布含碘量较高，但其具体碘含量高低以及其他治瘿中药含碘量如何却不得而知，又该如何继承创新、更好地使用富碘中药治疗瘿病？这些均是目前面临的重要问题。

因而，选取合适的碘测定方法，准确测定相关治瘿中药的含碘量，不仅能够为中医临床正确的选用治疗瘿病的中药提供证据，也可为选用不同含碘量药物治疗瘿病奠定基础。文章将从碘与瘿病的关系、中药碘含量的常见测定方法、含碘中药治疗瘿病的现状以及如何根据碘含量选择合适中药进行探索，探讨中药含碘量的测定及其临床意义。

1 碘与瘿病

甲状腺疾病属于中医“瘿病”、“瘿瘤”等范畴。自古以来，碘与瘿病密不可分。早在晋代，葛洪已在《肘后方》提出以“海藻酒”治疗“瘿病”，随后大量的治瘿方药中均广泛使用海藻、昆布等富碘中药。尤其至明清时期，可谓发展至巅峰，明代《外科正宗》的海藻玉壶汤和清代《疡医大全》的四海舒郁丸在临床中得到广泛应用，且收效显著。尽管当时由于知识的局限性，并未认识到其中碘元素起作用，但毫无疑问，以含碘中药治疗瘿病，疗效确切。

现代研究表明，碘是人体必需的微量元素，是合成甲状腺激素的原料，对人体的生长发育和代谢具有重大作用。碘摄入量与甲状腺疾病呈“U”形关系，碘过量或碘不足均会导致甲状腺疾病，对人体产生一定的影响。碘不足可导致甲状腺肿大、甲减、克汀病、孕妇自然流产、死胎等[1]。而碘过量可导致甲亢、甲减、甲状腺肿大、自身免疫性甲状腺炎等疾病的发生[2－4]。因而，适量摄入碘对防治瘿病具有重要意义。

2 中药碘含量的测定

目前，用于测定碘含量的方法众多，但常见的用于测定中药内碘含量的方法主要有：滴定法，包括氧化还原滴定法与直接滴定法，砷铈催化分光光度法、电感耦合等离子质谱法等。

滴定法是碘化物在酸性条件下，氧化为碘酸根，除去过量的氧化剂后，在酸性条件中加入碘化钾溶液，碘酸根氧化碘化钾析出碘单质，以淀粉为指示剂，用硫代硫酸钠标准滴定溶液滴定，测定其中碘含量[5]。滴定法操作简便、快速，方法成熟，但因需要除去氧化剂，且滴定过程中具有较多不可控的人为因素，灵敏度不高，测定误差相对较大。王旭等[6]等采用氧化还原滴定法测定临床常用消瘿中药海藻、昆布、牡蛎、香附、夏枯草、玄参等，测定其中碘含量。结果显示：昆布、海藻含碘量较高；牡蛎、香附含碘量次之；夏枯草、玄参含碘量较低。岳颖等[7]同样采用滴定法测定常用的化痰散结消瘿中药，结果发现海生化痰散结类中药如昆布、海藻、紫菜、生牡蛎等含碘量较高，而非海生的理气化痰散结中药如香附、夏枯草、浙贝母、土贝母、玄参等含碘量较低。提示一切海生中药的碘含量均高于非海生中药的含碘量。尽管两项研究均显示海藻、昆布等海生类中药含碘量高，但相同中药的具体测定结果却不尽相同，可能与滴定法本身操作存在误差，以及碘元素性质活泼，易升华或蒸发相关。

砷铈催化分光光度法，是指对样品进行消解后，在砷还原剂的存在下，通过碘催化黄色的铈离子还原为无色的三价铈的反应，在分光光度仪（405 nm波长）下出现吸收峰值的降低变化，来定量测定样品中碘的含量。该法是迄今为止使用最为广泛的碘测定方法。砷铈催化分光光度法[4,8]敏感性高，准确性好，经济、方便，被世界多国碘缺乏病的防治和监测部门采用。崔鹏等[9]从大量治瘿中药内筛选使用频次较高的中药：海藻、昆布、夏枯草、牡蛎、当归、浙贝母、生地黄、黄药子，采用砷铈分光光度法测定各中药的碘含量，同时也测定海藻玉壶汤以及去海藻、昆布、海带等的海藻玉壶汤的含碘量。结果表明，海藻、昆布含碘量最高，其他消瘿中药内夏枯草含碘量相对较高，其余中药如当归、浙贝母等则含碘量较低。海藻玉壶汤复方碘含量非常高，而去海藻、昆布、海带等中药的复方碘含量显著下降，由此证明中药煎煮并未使中药内的碘丢失。

除上述两种常见方法，近年来，新兴的电感耦合等离子质谱法（ICP－MS）以其灵敏度高，检出限低，分析精度高、干扰少，可测定元素多，线性范围宽，应用广等优势被公认为最强有力的痕量、超痕量无机元素分析技术。其缺点是仪器昂贵。研究表明，ICP－MS的准确性高于砷铈催化分光光度法，尤其在碘浓度低于2.05 μg/L时更明显。低浓度时，分光光度法敏感性降低，而ICP－MS因其独特的原理，即使在碘浓度为0.25～4 μg/L时，仍能保持良好的线性关系[10]。故采用ICP－MS测定含碘量较低的中药更为合适。王海波等[11]采用微波消解—电感耦合等离子体质谱对中药海藻饮片中的无机元素含量进行测定，其中碘元素的平均含量为6.47 mg/L（相当于8.5 mg碘化钾）。同样，有研究采用ICP－MS对466份中药材进行微量元素测定，结果测得黄芪中碘元素的平均含量为（0.4+0.04）×10－3mg/g。所测定中药内，碘含量排名靠前的中药为附子42.01 μg/g、干姜 11.02 μg/g、玫瑰花 8.36 μg/g、地龙 4.29 μg/g，尽管提示排名靠前，但该几味中药内碘含量仍然很低[12]。

虽然已有部分学者对常见治瘿中药的碘含量进行测定，大体趋势相同，均指明海生类中药如海藻、昆布碘含量相对较高，其他中药含碘量较低，但测定结果相差甚远，甚至同一研究单位不同时间的测定结果也完全不一。如中药海藻，湖北中医药大学测定结果为60 mg/kg[13]，南京中医药大学为287.5 mg/kg[6]，中国中医科学院为377.47 mg/kg[7]，辽宁中医药大学分别为69.25 mg/kg以及829 mg/kg[9，14]。出现这些矛盾结果的原因可能与测定方法、药材选择以及部分误差等相关。另外，现有的关于中药碘含量测定的研究中，样本数量过少，无法反应大多数中药的碘含量，故今后对中药碘含量的测定需扩大样本，增加中药材种类、避免操作误差。纵观中药碘含量的测定，尽管方法众多，但实际上，仍以砷铈催化分光光度法以及ICP－MS的准确性高以及重复性好。而其中，因ICP－MS检出限更低，且中药材的碘含量千差万别，故对于许多碘含量较低的中药材来说，该法更为适用。

3 病证结合，合理选择消瘿中药

自古以来，历代医家选择如海藻、昆布等富碘中药治疗瘿病，疗效确切。表明古代医家已认识到富碘中药有助于瘿病的治疗。但富碘中药是否存在不良反应，并无详细记载。过去，由于历史条件限制，并未认识到缺碘与瘿病之间的关系，但既往一些医家提出该病与地理环境关系密切，如《吕氏春秋·尽数》记载：“轻水所，多秃与瘿人。”

现代研究表明，海藻、昆布等富碘中药，具有较强的化痰软坚散结的作用，有助于消除肿大的甲状腺。对于碘缺乏的地方性甲状腺肿患者，效果显著。然而，大量研究证明，过量的碘可增加桥本甲状腺炎的发病率[15-16]，故不适宜采用海藻、昆布类富碘中药治疗桥本甲状腺炎。不过，近年来，相关研究表明，采用海藻玉壶汤治疗桥本甲状腺炎大鼠，不仅能够缩小肿大的甲状腺体积，还能够降低甲状腺自身抗体水平，推测海藻玉壶汤治疗瘿病的作用不仅仅因其较高的碘含量，可能还与其组方中药物之间的配伍具有重要关系[17]。故不可盲目否认富碘中药复方对瘿病的治疗作用。

对于甲减患者，中医认为，其病多责之于脾肾不足，痰气交阻，临证多以温补脾肾、化痰散结为主，并结合甲状腺激素替代治疗。由于碘摄入过多可诱发甲减及亚临床甲减的发生[4]，故一般常选用碘含量较低的中药治疗。碘摄入量与甲状腺癌的发病关系目前尚存在争议。研究表明，自1963年澳大利亚实施全民食盐加碘化后，甲状腺癌的患病率从3.07/10 000 上升至 7.8/10 000[18]。Dong 等[19]比较了全民食盐加碘前后沈阳地区甲状腺癌患病率的情况，结果发现甲状腺乳头状癌、髓样癌患病率增加，甲状腺癌伴发结节性甲状腺肿或慢性淋巴细胞学甲状腺炎的发生也显著增加。然而，丹麦的另一项研究却提示甲状腺癌的总体患病率并未增加[20]。故高碘或是甲状腺癌的危险因素之一，故临证应避免应用高碘中药，可酌情选取适碘中药。

对于甲亢患者而言，现代医学认为，作为甲亢的主要病因和类型，Graves病患者甲状腺组织普遍高表达钠碘共同转运体（NIS），能过度吸收人体的碘，进而过度合成与释放甲状腺激素，长期、大量使用海藻、昆布等富碘中药，可造成“脱逸”现象，进一步加重甲亢病情。故在甲亢治疗中，避免高碘一直是中西医公认的理念。而迄今为止用于治疗瘿病的中药多为富碘中药，这成为中药治疗瘿病的临床矛盾之一。基于此，部分医家提出，富碘中药的确可化痰祛瘀，软坚散结，缩小肿大甲状腺，但无法平抑甲亢，当选用含碘量相对较低的夏枯草、玄参、浙贝母等中药，既可消瘿软坚散结，也可清热养阴、理气化痰，故“消瘿”与平抑甲亢并举，对甲亢治疗大有裨益[21]。值得注意的是，近期的许多研究表明，高碘制剂与抗甲状腺药物短期联合治疗甲亢，既可减少后者的用量，减轻不良作用，还可快速达标，并降低复发率。这对传统观念提出了重要挑战，并成为甲亢领域的研究热点[23-23]。因此，富碘中药是否能在瘿病治疗中扮演更新更重要的角色，值得关注和期待。

当今社会，鲜有缺碘所致的甲状腺肿大患者，结合前期研究结果[9]，中药煎煮并不能使中药内的碘丢失，摄入大量的碘还可能导致不良影响。因此，适量、适时、适程至关重要。临床上，暂不推荐长期应用含碘量过高的海藻、昆布等药材。同时，考虑含碘量过低的中药软坚散结消瘿之力较弱，对瘿病的治疗作用缓慢，故临床也不可完全丢弃富碘中药。临床中当辨病与辨证相结合，合理用药。甲亢患者，仍可考虑选用富碘中药，同时联合如夏枯草、浙贝母等清泻肝火、软坚散结，缩小甲状腺体积。与传统观念不同，现代研究证实，碘不仅可以抑制甲状腺素的合成，还能抑制甲状腺素的释放，使血中甲状腺素迅速下降，缓解症状，故富碘中药并不是甲亢的禁忌症。但剂量如何把控，疗程怎样掌握，确是值得探讨的关键问题。甲减者其病因主要责之肾阳亏虚，兼有气滞、血瘀、痰凝，其治疗多以温补为主，佐以理气、活血、化痰。用药多以党参、白术、茯苓、仙灵脾、补骨脂等药。甲减者过量补碘，易诱发具有遗传倾向的自身免疫性甲状腺疾病的发生，或者在桥本甲状腺炎的基础上，导致甲减的发生，故用药选择上仍不宜使用含碘量过高的药物。

尽管目前已基本达成共识，对于瘿病的治疗应选择适碘中药，辨证论治。然而，迄今并无关于中药碘含量的系统性研究，少数研究仅集中于部分如海藻、昆布等常见的富碘中药，对其余大量的治疗瘿病的中药材的碘含量尚不得而知。无法清楚辨别何种中药属于高碘、适碘亦或是低碘，也无法根据辨证情况，合理选择相应的适碘中药。因而，测定临床常见中药内的碘含量具有极为重要的意义。不但有助于明确各味中药的碘含量，基本划分中药高碘、适碘、低碘的范围，也能够有效指导临床医师正确选择治疗瘿病的中药。当然，既往使用富碘汤药治疗瘿病却未提及相关不良反应，故对煎煮汤药内碘含量的测定也具有重要价值，可进一步明确复方煎煮是否降低碘含量，假如煎煮后碘含量降低，是富碘中药内的碘因升华或蒸发而含量降低，还是中药配伍过程中汤剂内富集的碘被其他成分佐制?这些问题均待进一步深入考证、研究。

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