王梦婕 李雅嘉 李强翔 王晨旭 王 华 李 璟

(湖南省人民医院 湖南师范大学第一附属医院，湖南 长沙 410000)

医养结合指的是将医疗资源与养老资源相结合，达到社会资源利用率最大化。通常所说的养老院是指掌管老人的一般护理和组织一些平常活动，并以一个社区或公寓的形式进行管理。而医养结合模式指的是养老院的医疗设施依靠于医院，老年人在得到生活上照顾的同时，患病也能及时得到专业医生的诊治和专业人员的护理，使老年人尽快康复，康复后也能得到定期的健康体检〔1〕。当老年人身体恢复健康后又可住回养老院，与其他老年人一起继续生活。随着我国人口老龄化加剧，及其产生的疾病形态慢性化、健康问题障碍化等，都无法避免地使医疗使用率得到了上涨〔2〕。并且由于部分失能和全部失能的人口增多，衍生出了一系列新的问题，老年人的照顾和护理内容更加复杂，所需时间更加漫长，其需求更加繁琐，急切需要“养”与 “医”的结合。医养结合养老模式是社会面对老龄化挑战的一项长期战略选择，但是当前医养结合的养老模式实施很多仅仅停留在概念上，到目前为止全国各地并无具体实施落地的办法。

1 当前国内医养结合养老模式的面临的困境

每个国家整合照料服务体系建设的一项重要内容就是将医疗卫生和社会服务这两个行业在服务理念上进行一个整合和转变。目前医养结合是一种国内外备受推崇的养老模式，对比传统养老机构，它们在服务上理念上更加注重医疗方面〔3〕。但到目前概念并不十分清晰，实际工作不容易把握和操作，目前各个相关机构在医养结合中的任务不分明，权利和责任也不具体。基层医院和社区医院作为医养结合的实践单位，在实际操作中碰到层层申报、一项内容需多项申请、医保拒绝支付医养费用、专业人员稀缺、政策标准不统一不明确等多个问题，都成为了“医养结合”新模式发展的绊脚石〔4〕。这也是医疗机构、养老机构和政府困惑的问题。卫生部门与民政部门有着两套医疗护理等级分级制度。卫生部门以身体的健康程度为判别标准是否该进医院或护理院；民政部门以生活的照护程度为判别标准是否该进养老院。对于失去不同程度生活能力的老人要进入什么样的候诊区，应该得到什么样的照顾标准，两个部门的规定也不一样。当前医养结合矛盾焦点在于老年疾病患者何种程度需要医？何种程度需要养？怎么医？怎么养？地区差异带来医养结合差异如何考虑？医养结合监督的主体主要包括民政、医疗保险、医疗卫生等部门。养老机构的设立许可、注册登记由民政部门负责；医疗卫生服务资格认定和管理由卫生部门负责；医疗保险定点资格则由社保部门负责管理。部门职能的划分致使医养结合的“多头管理”或“均不管”的问题直接暴露出来〔5〕。在推进医养结合服务广大老年群众的同时，政府部门之间沟通协调的难度也上升了，致使医养结合的施行效率大打折扣。并且，医养结合有着严重的“碎片化”趋势，无益于其可持续发展。各部门所推行的政策、规章制度不统一也是医养结合养老模式必须要面临的难题。因此，整合资源是关键，以中国台湾地区为参考模式，设立一个单独的医养结合行政部门，将每个部门的助残资金、养老资金、医疗保险资金这些零散的资金集中起来，统一管理，集中使用，可以发挥出更大的效力〔6〕。中国的省或市人民医院基本上是所在省份和城市最大的公立医院，它们是相对完备的，因为它们既有国家的政策支持，也拥有自己的硬件和软件设施。因此，依托省级老年医学研究机构大数据背景下，全国各省级人民医院可以尝试新型的精细化的医养结合养老模式，通过组建国家级及各省级医养结合研究会，在国家、省市卫计委医养结合行政组织的指导下，通过其所辖不同疾病专业委员会同权威养老机构制定医和养入围界定标准，不同老年疾病医和养规范标准，精细化地将医和养结合起来。

2 对 策

2.1建立国内多中心医养结合大数据中心 医养结合大数据涉及整个人的生命全过程，不仅囊括个人健康，也包含医疗药品服务、疾病预防与监控、食品健康安全、医疗保健等多方面数据的整合。掌握老年人个人基本信息，尤其是慢病信息，完善老年人健康数据管理，必须是在建设“973”社会养老服务体系的基础上，这个基础也必须是在以家庭为单位，社区为依靠，机构为支柱的前提下实现〔7〕。着重研究的对象是在养老院和医院住院的老年人，整理他们的健康大数据，了解本地老年人基础数值，掌握老年人当下情况，并将其交代给管床医生，使医生对老年人的健康状况有一个提前了解。逐步在国内各级养老机构和医疗机构采集数据进行多中心研究，结合全国不同地区的具体情况和经济特点，为建立符合当地特点不同老年疾病精细化医养结合的入医标准和入养标准打下坚实基础。

2.2建立不同老年疾病医养结合的入医标准和入养标准 医养结合模式的服务对象与一般的养老机构不同，它并不是服务于所有的老年人，而是有选择性地更注重于有慢性疾病、残障及癌症后期的老年人〔8〕。老年患者由于体质弱，通常患有多种慢性基础疾病，治疗相对困难，且由于多种原因导致老年患者长期住院治疗。这些原因包括老年患者虽然经过治疗后达到了出院的条件，但是疾病的治愈仍然需要继续支持治疗，要找到令人满意的符合疾病治愈条件的机构并不容易或者出院后老年患者的家庭和社区也不能达到相关的继续支持治疗的条件。在紧缺的条件下，医疗资源却被超长住院患者占有，这样使得医院病床的周转率显著降低，医院患者感染疾病的风险升高，与此同时加重了患者的医疗费用负担〔9〕。因此，结合不同老年慢性病的特点，建立省内、国内统一的不同老年疾病医养结合的入医标准和入养标准迫在眉睫。与此同时，将部分条件成熟的养老机构转型为初级医养结合机构是解决老年人长期住院现象的有利措施，具有医疗功能的养老机构能够有效补充后续支持性治疗的空白，减少老年人的住院费用，减轻那些无法长期提供医疗保证家庭的负担，同时也使老年人的晚年生活及生存质量得到保障。按照入医标准和入养标准，评估老年人的身体状况、失能程度，再根据标准安排老年人入住养老区或慢病区。同时，护理养老中心还有一个循环转换区域的机制：老人生病时，可以随时从养老区转到慢病区；一旦病情进一步加重，可通过“绿色通道”转到医院治疗；病情好转或稳定后，老年人再回到慢病区或养老区。发展精细化医养结合模式，可以推动医疗、医养结合养老机构、纯基础养老机构分级诊疗，有利于卫生及养老资源合理配置和相关机构的发展。

2.3建立不同老年疾病医养结合的医标准和养标准 当前，医养结合的主要形式有两种，一种是完全医养结合医护形式，另一种是医疗养老机构联合形式。前者是由一个单独的机构提供医养结合的养老服务，不仅可以提供有养老功能和老年护理的医疗机构，也可以提供有医疗机构或卫生室的养老机构〔10〕。后者是将医疗机构与养老机构联合起来，进行双向转诊机制，即老年人生病时在医疗机构进行医疗诊治，好转后则回到养老机构进行康复和护理〔11〕。在中国，民政部门是养老机构的行政管理部门，医疗保健服务则由卫生部门监管，但是养老机构的管理和发展牵涉到更多部门，想要医养结合持续发展下去，则需要这些部门多联系，多沟通。医养结合既涉及养老机构，又涉及医疗机构，更缺乏统一的各类老年疾病的医标准和养标准，也缺少明确的部门或组织来监管，即存在“均管”或“均不管”的矛盾状况〔12〕。此外，养老机构和医疗机构属于两个独立的经济个体，无论是养老机构还是医院都有着各自的经济利益，一旦这些利益发生冲突，将导致上级管理部门协调难度大大增加〔13〕。医养结合的决定性因素在于：①建立明确的医养结合的医标准和养标准；②协调各部门之间的关系，确保每个部门的监管与监督职能；③协调各利益主体间的关系，避免利益冲突的发生。老年医学成为一门单独成立的医学学科，在中国并没有得到完全的认识理解。尽管医学院已经将老年医学归纳为医学生的学习范畴，但是在老年科医学生的培养过程中，学校相对注重关于老年医疗护理方面理论知识的教学，而忽略了医学生与老年患者的实践接触与交流，阻碍了老年科医生对相关老年医养结合行业认同感方面的发展。另外，阻碍老年医学-医养结合发展还有3个要素：①医院老年医学-医养结合专科培训基地资源匮乏；②缺少相应的培训项目；③资格认证考试的空缺。目前，建立不同老年疾病医养结合的医标准和养标准至关重要，这有利于解决养老机构和医疗机构目前养、护、医、送四大功能分离的现状，继而推动老年医学发展。

2.4建立不同老年疾病医养结合的示范机构等级评定标准 至今，我国养老机构绝大多数是低层次的养老需求机构，一般为老年人家属提供经济费用，养老机构负责照顾老人的日常生活，这些养老机构一般规模较小，且服务功能单一，缺少护理及医疗方面，尤其是临终关怀这一方面〔14〕。应鼓励一般的养老机构发展为具备养、护、医、送四大功能的医养结合机构，使他们区别于以“养”为主的传统养老机构，也区别于服务社会的医疗机构。鼓励部分养老机构增设医疗服务资质，做到“养中有医”，也希望医疗机构增设养老服务，做到“医中可养”。鼓励养医结合，让养老机构与大型医院建立联合体，医院延伸精细化医疗服务，积极落实医师多点执业政策，让养老机构成为医院的病房，在养老机构中增设医疗护理服务，由医院定时派遣医生和护理人员到养老机构进行诊疗和健康宣教，使老年人生病时能及时得到有效医治。养老机构转型为医养结合机构首先要面对的问题就是选择合适的转型对象，结合每个区域的老龄化程度、经济条件、医疗资源、养老服务发展水平等各方面的情况，对养老机构进行一次全面的评估，不能实行“一刀切”的原则，并且需要充分将现有资源利用起来，优先解决老年人口的养老问题。再结合各省实际，通过建立不同老年疾病医养结合的示范机构等级评定标准，对养老机构进行评估，并划分首先示范转型和带动后续转型，要划分基础型和医养结合型养老机构，做到具体问题具体分析，注重规划和发展，必要时保留一些基础型养老机构。对符合转型标准的机构给予大力支持，对不符合转型标准的机构支持发展基础型养老〔15〕。制定养老机构转型为精细化医养结合养老机构的标准，可以提高管理及工作效率。标准的制定应以保障机构老年人的健康为前提，要充分思考各方面的影响，如经济发展水平和机构实际运作状况等多种因素。要遵循灵活性原则，必须针对不同地区的不同经济状况，分析具体问题。不同地区的养老机构在一定的范围内转型只是相对的，针对划分转型的范围，确定的原则应是：养老机构确定什么样的转型和转型等级应根据各区域老年人老龄化程度和养老机构发展状况及医疗利用条件等方面来综合考虑〔16〕。综合分析医养结合机构在地区上的合理分布，可以满足该地区所有老年人的医养需要；收费方面的分布也应考虑，不仅要满足高薪阶层者的高水平需要，而且还要有相当一部分的中低档次的养老机构，能够满足中低薪阶层收入不高的退休人员的需要。

2.5积极建立不同档次老年疾病医养结合养老机构的途径 首先，政府发挥主导作用。政府最先应该完善医养结合养老模式的相关法律法规，并出台一系列相关的政策措施促进其发展〔17,18〕。其次政府应该对公立医院的人力、物力和财力提供相应的帮助，使其依靠本身技术的优势，最先推广医养结合。建立和发展新的医保制度，把老年人的医疗护理纳入社会保障体系中，以保险的形式来解决，保证财政资源的稳定，并且依靠全社会的力量来解决这一问题。依据这个规定，居民到某一岁数就应该支付一定的保险费用来保障晚年生活。最后，在省级大型公立医疗机构创建精细化医养结合的示范基地，当精细化医养结合模式成功后，政府可以向社会介绍并推广这些成功案例，以此来激励更多私营机构、福利机构实施医疗与养老相结合的模式。医养结合模式在市场化操作流程中，不可避免会碰到很多问题，为了使医养结合模式能够更好地向大众推广，需要社会各界力量共同努力，将多方资源整合起来，发挥出更大的优势。其次，明确服务内容、准入标准。有实践资质的机构、民政和卫生各级各部门应建立健全的监督体系和法律法规〔19，20〕。同时需要清楚医养结合的服务内容，养老机构在实行医养结合的时候需要配备有相关的科室、诊疗项目及有执业资格证书的医生和护士，还应具备完整的设施、良好的服务〔21〕。再次，加大医养结合专业人才的培养。当前我国从事老年医学的工作人员已经熟识了医养结合的相关知识，但医学专业人才稀缺、基地配套设施也未跟上相应的步伐，很多医疗机构也没有进行专业的系统培训，人才建设体系未健全是目前最需要解决的一大问题。因此，精细化医养结合的发展仍需要进一步从政府层面引领，鼓励社会各界参与和推动，从而促进健康老龄化和养老事业健康发展。