周光清，夏瑶，崔华欠，付晶，李海燕

2017年国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，指出我国需要加强对慢性病的防治工作，在降低疾病负担的同时还需要加强慢性病的健康教育，建立健康管理长效工作机制，提高居民健康期望寿命［1］。城市社区是慢性病防治与健康促进最有效、最恰当的地点［2］。城市社区健康管理是指依托于城市社区卫生服务机构，对所有社区居民的健康进行全面检测、分析、评估，并在此基础上提供一对一的健康咨询和指导，对健康危险因素进行系统干预和管理，有效践行三级预防，改善居民的健康水平的管理模式。将健康管理引入城市社区卫生服务发展战略中，对缓解我国卫生费用不断上涨、更好地满足人民群众日益增长的不同层次的健康需求具有重要的意义。本文旨在介绍城市社区健康管理的国内外发展现状，并通过分析我国在发展过程中存在的问题，针对性地提出了相应的对策和建议。

1 国内外城市社区健康管理发展现状

1.1 美国 美国的城市社区健康管理人员由不同机构的成员组成，如既有来自私人诊所的家庭医生，也有来自健康管理中心的护士，社区医疗服务部门与其他机构形成合作伙伴关系。美国从社区卫生服务的筹资、医疗资源的使用、卫生服务内容等方面进行管理，强调管理的一体化，使社区的生理服务和心理服务相结合，并且形成了医院服务与社区康复、急诊与长期护理的有机结合，提高了其健康管理的抗风险能力［3］。并且美国拥有形式多样的健康管理中心，包括了能够提供医疗、预防、保健、健康教育等功能的综合性社区健康中心，以提供家庭护理和生活照顾为主的社区健康中心，提供精神健康、心理健康的专科社区健康中心。

1.2 英国 社区健康管理起源于20世纪40年代的英国，1945年英国实行了由政府税收支持的全科医生制度。1948年英国还建立了由医院服务、全科医生服务、社会个人服务（家庭保健）组成的国家健康保健服务体系（national healthy services，NHS）。其基层健康保健由全科医生服务和社会个人服务组成，主要在社区开展，由中央卫生部统一管理，并且英国公民均可享受免费的医疗服务［3］。在系统实施期间，英国对其管理体制施行了全面改革，将三块管理精简为一条线管理。由NHS下设了8个办公室替代原来的大区卫生局职能，并且还在NHS内部引入了市场竞争机制，因此形成了提供健康管理的供方和买方的相互分离，并且产生了各种能够与卫生行政部门签订合同关系的委托机构和基金组织［3］。经过一系列的改革，英国形成了一个由国家卫生行政部门统一计划管理，社区健康管理机构和全科医生与社区居民进行签约，开展全科医疗、康复、预防、保健及其他社区服务为一体，具有责任性、连续性、综合性的系统。

1.3 德国 以德国为代表的众多发达国家由于其社会健康保险人群的覆盖率高，管理相对完善，社区的健康管理服务主要由家庭医生和社会保险部门签订合同完成。德国的社区健康管理包括提供门诊医疗的保健服务，保证患者能够流畅双向转诊的社区医疗服务；以家庭为服务对象，提供家庭患者护理、社区健康教育、心理咨询及健康生活指导的社区健康站；以社区为单位的医院急诊中心；以消防站为主题的急救医疗网及对社区内的单位进行劳动监督、个人健康检查、卫生学评价、职业病调查等工作的劳动卫生服务［4］。

1.4 芬兰 芬兰的社区健康管理是一种由患者、社区、医疗机构和政府共同参与的网络，利益相关者之间紧密联系，充分调动社区卫生资源，发挥社区卫生服务的基层性、可持续性、可及性及方便性。芬兰的社区健康管理模式始建于20世纪70年代的芬兰北卡累利阿省，通过在社区实施健康管理项目，发挥社区卫生服务机构的预防功能，改变居民的生活方式和行为习惯，使得居民健康状况得到改善。通过在1972—1997年为期25年的预防干预，芬兰北卡累利阿省男性的吸烟率、血清胆固醇的平均水平和血压平均水平均大幅度下降［5］。

1.5 我国

1.5.1 网格化团队服务模式 目前，我国城市社区卫生服务机构主要是以由全科医生、公共卫生医生和护士组成的网格化团队服务为主，按照社区网格化服务管理的方式，每个团队负责社区相关区域的原则，开展社区健康管理的相关工作。我国城市社区现阶段实行的这种网格化服务团队模式能够基本将社区居民纳入卫生服务机构进行健康管理，这种比较稳固的管理方式促进了医生与居民的相互联系，加强了居民对医生的信任，有利于社区开展居民健康管理。

1.5.2 家庭温馨式社区卫生服务机构 目前，我国城市社区卫生服务机构着力营造不同于上级医院紧张的气氛，打造一种家庭式温馨的氛围，许多社区卫生服务机构学习西方国家的经验，将其布置得舒适温馨，如全科医生的诊室由医生自己布置，放上自己的作品，按照自己的喜好和风格来进行装饰，并且在每个诊室放置储物柜，方便居民存储物品。在墙上和地板上贴上不同颜色和风格的贴画来区分科室，不仅给社区工作人员提供了良好的工作环境，还让居民在社区卫生服务机构能够愉快轻松就医，社区卫生服务机构倡导以居民健康需求为主导，以人为本，提供人性化、精准化和优质化服务。

2 我国城市社区健康管理的尚存问题

2.1 城市社区卫生服务机构基础薄弱，功能不健全 许多西方发达国家的社区卫生服务机构形式多样，服务内容覆盖范围广泛，强调生理和心理、医院服务与社区康复、急诊与长期护理的有机结合，并且社区拥有形式多样、人员设施配备齐全的健康管理中心。我国大多数城市社区卫生服务机构是在原来的中小医院或在原诊所、卫生站的基础上改建而成［6］，仪器设备不健全，在社区不能开展比较全面的健康体检项目；其卫生技术人员的学历以本科、大专、中专为主，技术水平与服务能力有待提高，缺少公共卫生医生、全科医生和开展健康管理相关工作的专业人员；并且许多城市社区卫生服务机构提供的药物不齐全，不能满足居民的基本需求。这些原因均导致社区卫生服务中心难以得到居民的信任，阻碍了其为居民开展新的服务项目。

2.2 城市社区服务评价机制不合理 我国政府对城市社区卫生服务机构经费投入不足，并且社区卫生服务机构原有的管理理念、医疗模式不稳定，为获得较好的经济收益，只能靠医疗服务收入和药品差价收入获取经济效益，其重点停留在“坐堂行医”“医疗为主”“被动医疗”的服务模式，没有充分发挥其在预防和健康保健方面的功能［7-8］。导致城市社区健康管理的相关工作存在“走形式”的情况，如个人健康评估和社区人群健康档案信息不全面、不真实、不规范等。

2.3 医疗保障体系不完善 许多西方发达国家不仅建立了全民医疗保障制度，还建立了比较健全的商业保险制度。如澳大利亚的私人健康保险人口覆盖率达到46.3%，政府对私人健康保险业的监管也十分严格，且有对私人健康保险业进行监管的《2007私人健康保险法》［9］。健全的商业健康保险促进了其对居民健康状况的监督，有利于提高居民自我健康管理的意识。对比西方发达国家，可以发现我国的商业健康保险的发展相对缓慢滞后，未能促进居民形成健康管理的意识。且我国医疗保险政策对纳入医疗保险定点机构社区卫生服务中心限制较多。有些项目在二级以上的医院纳入医疗保险范畴，而在社区卫生服务机构则作为自费项目，因此导致大部分患者去上级医院就诊［10］。

2.4 “守门人”制度不健全 我国城市社区健康管理进展缓慢的一个重要原因是家庭医生作为“守门人”一职的缺失。家庭医生制度是国外普遍采用的健康管理模式，如英国采用的是以家庭医生为主的社区首诊制，美国由家庭医生主要负责社区卫生服务，德国《健康保险法》明确规定实施家庭医生首诊制，这些国家的家庭医生能够很好地扮演卫生服务体制“守门人”角色［11］。但是我国城市社区卫生服务机构人员匮乏，基础不高，专业技术能力不够，进修机会较少，工资待遇不高，导致城市社区缺乏专业的全科医生和健康管理人员，得不到居民的信任，特别是年轻和经济能力较好居民的信任，这些人群更愿意到上级医院去就诊，经常出现全科医生积极主动与居民沟通、努力与居民签约，但是居民不愿意与社区全科医生签约的情况，城市社区健康管理的发展受到严重阻碍。

2.5 双向转诊工作落实不到位 双向转诊制度是为了减轻上级医院的工作负担，有效利用医疗资源，实现“有序就医”的新格局，对规范城市社区健康管理有着至关重要的作用。但是目前我国的双向转诊工作落实困难，由于医疗保险政策的不完善，又没有统一的转诊标准，使得转诊工作呈现出“转上容易，转下难以实现”的局面，如广州市实行的从社区转诊可以提高10%的报销比例政策并未很好实行，经常出现居民去社区就医只是为了转诊到上级医院的情况，医疗资源未能得到高效的利用。

2.6 健康管理行业不规范 我国健康管理行业处在初级发展阶段，主流意识薄弱，国内缺乏专业的健康管理人才、健康管理机构质量参差不齐，伪健康传播充斥，健康理念和宣传混乱，众多健康会所、保健品推销都打着健康管理的名义，造成了很多人思想上的混乱与对健康管理的不信任，认为社区医务人员打着健康教育的旗号推销保健品，对其持高度怀疑和不信任的态度，造成城市社区卫生服务人员开展健康教育工作的困难。健康管理行业的不规范导致健康管理公司、社区卫生服务机构、社区管理机构、社会医疗保险公司不能有机结合，不利于形成系统的城市社区健康管理体系。

3 我国城市社区健康管理的对策与建议

3.1 完善城市社区卫生服务功能和质量，促进社区健康管理服务项目的开展 在我国城市社区卫生服务主要可以分为基本医疗和基本公共卫生服务两大块内容，但是由于我国城市社区卫生服务机构质量参差不齐，未能达到“六位一体”的社区卫生服务要求。因此政府需要加大对社区卫生服务机构的资金投入，加强社区卫生服务机构在人才、设备、药品等各方面的建设，为社区卫生服务机构开展健康管理项目提供完善的条件。在社区积极展开“4CH8”健康管理模式，建立温馨舒适的老年健康关爱家园、妇女健康关爱家园、儿童健康关爱家园和慢性病健康关爱家园［12］，打造温馨家庭式服务，完善城市社区卫生服务功能。或者将城市社区健康管理的4个环节（风险评估、健康干预、跟踪监测、效果评价）与PDCA循环质量管理4个过程（Plan：计划；Do：执行；Check：检查；Action：处理）相结合，建立社区医生与居民互动联系的纽带，达到改进社区健康管理质量的目标［13］。

3.2 统筹社会资源，驱动社区健康管理的发展 社区健康管理是一门交叉的综合性学科，其发展需要有关的社会团体、医学人才、信息技术、企业、协会、新闻传播等团体积极恰当地参与，使健康管理日渐融入个人的生活中。因此政府需要出台相应政策加强各个团体与社区卫生服务机构的联系，鼓励、引导社会力量举办的养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与到社区健康管理中来，建立多元化资金筹措机制，拓宽投融资渠道，鼓励社会资本投向城市社区健康管理领域，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的城市社区健康管理的发展。同时政府应出台相应政策让社区居委对各种宣传伪健康信息和打着健康管理旗号招摇撞骗的人群进行处罚，引导社区居委对社区卫生服务机构开展的各种健康教育的宣传与义诊等活动进行支持。效仿香港的社工制，鼓动患者和普通居民加入城市社区健康管理义工的行列，构建双赢局面。

3.3 完善医疗保障体系，促进商业健康保险的蓬勃发展 我国政府需要加大对医疗保障体系的投入，改善医疗保障制度注重治疗、强调医疗费用的补偿与给付的现状，加强医疗保险中对于预防与健康的报销比例，如可以将城市社区推行的关于健康管理的项目纳入医疗保险中、促使居民与社区签约、提高居民对健康管理项目的积极性。同时政府要构建一个能够促进商业保险蓬勃发展的大环境，目前我国的商业健康保险由于居民的购买力不足等原因长期处于辅助地位，并没有真正嵌入我国医疗保障体系的内部，成为健康保险制度的核心组成部分。因此，我国可以参考美国、德国等通过制定相应的法律，以强制性法令的形式推动商业健康保险开展业务；或者明确出台税收优惠等政策，鼓励购买商业健康保险来推动其发展［14］。

3.4 加大全科医生的培养力度，提高全科医生素质 我国全科队伍薄弱、缺口大，应该加强全科医生队伍发展，加强全科医学教育和培训，采取定向招生、免费教育、免费培养等多种方式，为城市社区培养合格的全科队伍［15］。与此同时还需要保证全科医生的职业发展空间和薪酬体系，提高全科医生的社会地位，国家可以专门设置一些属于全科医生的奖项来提高全科医生的事业成就感。完善全科医生考核、评价及晋升体系，对全科医生开展继续教育和系统规范的培训，提高全科医生的素质。

3.5 建立健全的家庭医生制度，落实双向转诊制度 在许多发达国家，家庭医生在社区健康管理的发展中发挥着重要作用，在医疗服务提供系统中起着“守门人”的作用。家庭医生制是指通过具备资格的全科医生与签约家庭建立一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭进行全程维护的制度［16］。政府对家庭医生制进行宣传，如在校园开展相关活动、深入到企业和事业单位，让群众全面了解相关信息，在潜移默化中改变群众的观念。同时社区家庭医生积极主动开展上门诊视、健康检查、健康管理、养生保健等服务，在相互交流中了解居民需求，获取居民的信任。社区建立完善的家庭医生绩效考核奖励机制，对成功签约的家庭医生给予奖励，以此鼓励家庭医生与居民进行签约，建立健康档案，形成基层首诊，促进双向转诊、上下联动。

3.6 加强健康管理人才的培养，促进健康管理与传播的规范化 我国健康服务业的蓬勃发展需要健康管理人才的支撑，我国目前健康管理师数量少，配备不完善，健康管理人才的缺口很大，因此国家需要加强健康教育的学科定位、学历教育体系和师资队伍建设，培养出具备扎实专业理论和过硬健康管理职业技能的健康管理人才，促进我国健康管理的规范化发展。同时，让专业的健康管理人员走进社区，为城市社区健康管理做宣传教育工作，如在社区建立高血压俱乐部、糖尿病俱乐部、抗癌俱乐部，这些俱乐部可以定期联谊，大家相互交流或者一起开展一些活动，以潜移默化地改变不健康的生活方式。或者绘制一些生动形象的漫画宣传册吸引人们的注意力，建立社区微信订阅号，定期在微信平台上推送关于健康的信息和漫画，让居民更直观地感受到不良生活方式的危害和健康管理的魅力，改变居民对健康管理的错误认识，提高居民的自我健康管理能力。

作者贡献：周光清、夏瑶进行文章的构思与设计，撰写论文，负责文章的质量控制及审校；周光清、李海燕进行研究的实施与可行性分析；周光清、崔华欠、付晶进行论文的修订；付晶进行英文的修订。

本文无利益冲突。

［1］国务院办公厅.国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025）》［Z］.2017.

［2］HUNTER D J，BROWN J.A review of health management research［J］.European Journal of Public Health，2007，17（1）：33-37.

［3］朱亚.社区健康管理与传播研究［D］.武汉：武汉大学，2010.

ZHU Y.Community health management and communication［D］.Wuhan：Wuhan University，2010.

［4］卢祖询，金生国.国外社区卫生服务［M］.北京：人民卫生出版社，2001.

［5］PUSKA P.Successful prevention of non-communicable diseases：25 year experiences with North Karelia Project in Finland［J］.Public Health Medicine，2002，4（1）：5-7.

［6］曾友燕，王志红，沈燕.社区化健康管理服务模式的探讨［J］.护理研究，2009，23（11）：1014-1015.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2009.11.040.

ZENG Y Y，WANG Z H，SHEN Y.Probe college of second military medical university［J］.Chinese Nursing Management，2009，23（11）：1014-1015.DOI：10.3969/j.issn.1009-6493.2009.11.040.

［7］谢文媛，巢健茜.从新医改看社区卫生服务机构提高健康管理的潜能［J］.中国全科医学，2010，13（22）：2493-2495.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2010.22.029.

XIE W Y，CHAO J Q.Potential of community health service to enhance health management from the aspect of new medical service reform［J］.Chinese Genenral Practice，2010，13（22）：2493-2495.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2010.22.029.

［8］夏颖，史廷明，刘家发，等.社区卫生服务健康管理发展现状及相关问题［J］.公共卫生与预防医学，2013，24（1）：58-61.

XIA Y，SHI T M，LIU J F,et al.The development status and related problems of community health service health management［J］.Journal of Public Health and Preventive Medicine，2013，24（1）：58-61.

［9］Private Health Insurance Act 2007［EB/OL］.［2017-08-15］.http：//www.COllllaw.gov.au/Details/C2007A00031.

［10］禹颖，李海宇，刘如渝.对我国城市社区卫生服务健康发展的思考［J］.中国护理管理，2014，10（14）：1074-1076.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2014.10.022.

YU Y，LI H Y，LIU R Y.Relfections on the healthy development of city community health services in China［J］.Chinese Nursing Management，2014，10（14）：1074-1076.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2014.10.022.

［11］孙婷，石欧敏，王洪锐，等.国外家庭医生服务模式对中国的启示［J］.黑龙江医学，2015，39（7）：852-853.DOI：10.3969/j.issn.1004-5775.2015.07.059.

SUN T，SHI O M，WANG H R，et al.Foreign family physician services model and its enlightenment on China［J］.Heilongjiang Medical Journal，2015，39（7）：852-853.DOI：10.3969/j.issn.1004-5775.2015.07.059.

［12］宋徽江，汪天英，任广为.4CH8健康管理模式的实践与思考［J］.中 国 全 科 医 学，2014，17（25）：2990-2992.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.25.021.

SONG H J，WANG T Y，REN G W.Practice and thinking of "4CH8"healthy management mode［J］.Chinese Genenral Practice，2014，17（25）：2990-2992.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.25.021.

［13］周光清，崔华欠，周霞，等.PDCA循环管理在社区健康管理模式中的应用［J］.中华健康管理学杂志，2016，10（5）：411-413.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2016.05.017.

ZHOU G Q，CUI H Q，ZHOU X，et al.Application of PDCA cycle management in community health management model［J］.Chinese Journal of Health Management，2016，10（5）：411-413.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2016.05.017.

［14］周玉萍.中国健康保险制度研究［D］.武汉：武汉大学，2013.

ZHOU Y P.A Study on China's health insurance system——its history，opportunity，and reform［D］.Wuhan：Wuhan University，2013.

［15］李兰娟，曾益新.2014西湖国际全科医学学术交流会内容摘登［J］.中国全科医学，2015，18（1）：1-3.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.001.

LI L J，ZENG Y X.Abstract of 2014 West Lake international conference on general practice［J］.Chinese Genenral Practice，2015，18（1）：1-3.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.001.

［16］吴慧芳，王吉平.家庭医生责任制下全人群健康管理的运行模式探索与实践［J］.中国全科医学，2014，17（1）：25-27.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.01.009.

WU H F，WANG J P.A Model of whole-population health management within family doctor system［J］.Chinese Genenral Practice，2014，17（1）： 25-27.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.01.009.