司庆燕

为加快推进家庭医生签约服务，2016年5月，国务院医改办等7部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号，《指导意见》），提出了家庭医生签约服务的总体要求，明确签约服务主体，优化签约服务内涵等重要内容。为贯彻落实《指导意见》，2017年5月国家卫生计生委、国务院医改办印发了《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号，《通知》），指出应加强家庭医生团队服务能力，基层医疗卫生机构团队要优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员组成家庭医生团队。家庭医生签约服务是我国医改的战略性举措，有利于推动分级诊疗制度建设，也是被国外经验证明的行之有效的医疗卫生服务模式。全科医生是家庭医生团队的主要构成，随着家庭医生签约服务在我国各地区的不断探索与深入开展，合格的全科医生数量已不能满足居民日益增长的对家庭医生签约服务的需求。2011年国务院印发的《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）指出，应采取多种措施加强全科医生培养，大力开展基层在岗医生转岗培训。基于此，本研究通过我国家庭医生签约服务需求下社区全科医生转岗培训的现状，分析目前全科医生转岗培训存在的问题，并提出相应对策，旨在为提高全科医生转岗培训效果，进一步推进家庭医生签约服务工作提供依据。

1 家庭医生签约服务与社区全科医生转岗培训的相关性解读

1.1 家庭医生签约服务以全科医生为核心 《指导意见》明确指出，家庭医生是签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。随着全科医生人才队伍的发展，应逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。《通知》再次强调应加强家庭医生团队服务能力，基层医疗卫生机构要优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员组成家庭医生团队。全科医生作为家庭医生制的主要载体和服务的提供者，是家庭医生团队的核心力量［1］。

1.2 家庭医生签约服务需求增加，合格全科医生数量不足伴随着我国人口老龄化趋势的严峻、慢性病时代的到来，以及居民对健康需求多样化的不断升级，家庭护理、康复指导、家庭病房服务等体现群众不同健康状况和不同需求层次的家庭医生签约服务备受欢迎。2017-07-12，国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第201期）2016年度医改工作进展监测报告指出，家庭医生签约覆盖率达15%以上的试点城市达到187个（93.5%），重点人群家庭医生签约覆盖率达30%以上的试点城市达到185个（92.5%）［2］。《指导意见》指出到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

伴随家庭医生签约服务需求的增加，家庭医生服务内涵不断丰富，工作量也随之大量增加［3］。全科医生认为推行家庭医生制度对自身造成最大压力的前3项分别是服务量增大（78.6%）、付出与收益不等（75.2%）、上门服务（40.2%）［1］。家庭医生工作量大增、服务压力增大，一方面由于居民健康需求增加，另一方面因为家庭医生数量不足。有研究显示，2015年我国全科医生总数为188 649名，取得全科医生培训合格证书的比例为63.76%，按2名全科医生/万人配置标准全科医生缺口数为86 275名［4］。

1.3 社区全科医生转岗培训的必要性 家庭医生的主要来源是全科医生，但并非取得全科医生资格证书的全科医生就能胜任家庭医生。家庭医生必须具有全科执业资质，并在社区工作3年以上，但目前符合这些条件的全科医生并不多［5］，合格的全科医生数量严重不足［6］。早在2010年国家发展改革委、原卫生部、中央编办等6部委联合印发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》（发改社会〔2010〕561号）中就指出，紧密结合人民群众的实际需求和不同地区的实际情况，采取学历教育、规范化培训、转岗培训和继续医学教育等多种途径,分阶段、分步骤地建设一支与我国基层医疗卫生服务需求相适应的全科医生队伍。中国医师协会会长张雁灵表示，全科医生转岗培训是尽快解决全科医生不足，有效推进家庭医生签约服务的重要方法。因此，在家庭医生签约服务需求增加，合格全科医生数量不足的背景下，社区全科医生转岗培训是解决上述问题的一项重要举措。

1.4 我国全科医生的培训模式及现状 《指导意见》指出，家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。家庭医生签约服务的主要内容是签约家庭医生团队或签约医生为签约居民提供就诊预约、定向分诊、诊前服务、诊疗服务等强调全科诊疗模式的基本诊疗；除了基本医疗外，还要提供基本公共卫生服务和个性化服务，如在社区如何开展传染病管理、疾病预防、健康教育、慢性病控制、健康档案建立等服务工作，这些既是签约家庭医生服务内容，也是全科医生培训过程中需要加强的重要知识和技能。

目前，我国开展的全科医生培训模式主要有以下3种：（1）学历教育模式：亦可称为“5+3”或“3+2”模式，以高等医学院校为主体，实施全科医生本科或者专科教育，医学生先接受5/3年的临床医学教育，再接受3/2年的全科医生规范化培训，旨在培养符合社区卫生发展所需要的高素质、高水平、创新型全科医学人才［7］，但培训周期长，投放到全科一线临床还有待时日。（2）毕业后培训模式：高等医学院校的医学专业本科毕业生，经过理论学习、医院轮转、社区实践等全科医学方面的培训，取得全科医师规范化培训合格证书。但其由于缺乏社区工作经验，基本是从学校到培训基地，签约家庭医生需要的社区临床诊疗经验不够丰富。（3）全科医生转岗培训：基层在岗执业医师或执业助理医师，经过转岗培训，可获得全科医生转岗培训合格证书。提升基本医疗与公共卫生服务能力是提高转岗培训的主要任务，且培训应在国家认定的全科医生规范化培训基地进行。转岗培训符合我国国情，弥补了学历教育和毕业后规范化培训的不足，可以有效解决我国迫切需要家庭医生的问题，是现阶段我国全科医生培训工作的重点［8］。

2 我国目前社区全科医生转岗培训存在的问题

2.1 居民对社区全科医生的认同度比较低 全科医生是居民健康的“守门人”，是居民初级卫生保健的中坚力量。但是，我国全科医学起步较晚，作为一门新兴学科，在政策制度落实、学科建设、全科医生培养及服务模式探索等方面尚处于初步发展阶段，社会对其亦存在着认知上的不足［9］。支晓等［10］对河北省石家庄市社区居民的就医习惯及其对全科医师的认知情况进行调查，结果显示，仅35.1%的居民将社区卫生服务中心作为首诊地点，居民不将其作为首诊地点的前3项主要原因为医生技术水平低、医疗设备落后、不信任。另外，有研究显示，医学生对全科医生的认同度也较低，仅4.6%的医学生选择将全科医生作为首选职业［11］。我国全科医学起步较晚，再加上近十年来我国全科医生的培养主要是通过短期的转岗培训解决的，只要培训时间不少于12个月，理论培训时间不少于1个月（160学时），临床培训时间不少于10个月，基层实践培训不少于1个月，通过省级卫生行政部门组织的统一考试，获得全科医生转岗培训合格证书，即可注册为全科医师或助理全科医师［12］。另外，由于社区全科医生在福利待遇、职称晋升、获奖荣誉、学习机会等方面明显低于同级临床专科医生，优秀的全科医学人才更是难以被基层吸引，可能导致目前社区全科医生总体学历不高、职称较低、医疗水平普遍有待提升等情况［13］，从而进一步导致居民对全科医生的认同度也较低。

2.2 培训方式较为单一，基层培训基地不够规范 目前高等医学院校及其附属医院是我国全科医生转岗培训的主要阵地，理论学习及临床轮转是培训两大主要内容。基础理论一般采用集中面授方式，在高等医学院校进行，培训方式包括专家大讲课、医院-社区联合病例讨论、病例分析、病房查房教学、门诊情景模拟教学等［14］。这些培训方式灵活生动，但由于需要消耗更多的人力物力财力，经常被单一的课堂讲授方式取代。带教师资一般是高校继续医学教育中心指定的教师，有些带教师资缺乏全科理念，有些带教师资本身没接受过全科培训。采用单一、填鸭式的课堂教学开展基础理论培训，只是有利于学员靠“死记硬背”应对最终的培训考试。临床技能培训在培训基地进行，规范化临床实践培训基地多为综合性三级甲等医院，基层社区卫生服务机构由于全科带教师资的缺乏和医疗设备的相对落后等条件限制，很难成为规范化培训基地。综合性三级医院设立的全科医疗科优势在于拥有优质医疗资源和带教师资，是承担全科医学师资培训的主要且优选机构［15］，但综合性医院真正设立全科医疗科室的并不多，全科医生更是数量不足，所以一般还是专科医师充当了全科医生转岗培训的带教指导教师，致使全科医学带教成为各专科带教的简单拼合。培训方式单一，培训基地不够规范，严重影响了培训质量，很难达到预期的培训效果。

2.3 转岗培训的带教师资队伍薄弱 优质全科师资是培养合格全科医生的前提条件，而目前我国全科师资缺乏，无法充分满足基层卫生事业的需求。全科医生转岗培训的师资一般分为临床师资、理论师资及社区师资，临床师资主要来源于高等医学院校附属医院的临床专科医生，虽然临床经验丰富，但很少有全科理念，一般强调专科知识的深入，往往忽视对多发病的整体思维和诊疗训练；理论师资主要来源于高等医学院校的从事于公共卫生管理或预防医学教学的教师，其虽有授课经验，但全科医学理论与实践相对不足，很难做到理论与实践的紧密结合；社区师资主要为城乡基层医疗卫生机构全科医师或公共卫生人员，有比较丰富的基层全科诊疗经验，但这类全科医学师资学历普遍偏低，基础医学知识、临床操作技能、带教经验及带教意识相对欠缺［16］。总之，我国全科医学师资数量少、临床能力和带教能力参差不齐，很少有人参加过系统规范化的全科师资培训［17］，更缺乏专职全科医学师资［18］。优秀的全科师资队伍是提高全科医生人才质量的关键，因此带教师资队伍建设也是提升转岗培训效果的当务之急。

2.4 电子医疗信息化培训重视不足 随着信息技术、通信技术的进步，以及移动互联网、物联网、云计算、大数据的飞速发展，全世界范围内也迅速掀起了电子医疗的热潮。推进卫生信息系统互联互通是我国乃至世界各国改革医疗卫生服务模式、提升医疗服务水平、改善公众医疗卫生条件的主要方法［19］。建立统一的电子健康档案（electronic health record，EHR），包括个体的日常健康监测数椐、体检记录、诊疗记录、医疗与康复执行情况、保险机构的理赔数椐等，这对于医疗体系的变革至关重要。据报道，美国于2015年开始全面推行统一的EHR制度，不使用的医院将会被政府处罚［19］。使用统一的EHR，可以从日常的健康跟进入手，使医疗消费者可以随时而又全面地获悉自身健康信息，减免纷繁复杂的各式健康档案系统的重复使用，降低医疗交易的成本，提高医疗消费的性价比，造福于民［20］。马化腾在关于互联网医疗的建议中提到，应充分利用现代移动互联技术协助建立与完善居民个人的电子健康档案，实现信息的及时获取与互联互通［21］。互联网医疗是医疗健康服务业发展的必然趋势，全科医生必须积极应对这一变革。但笔者根据培训大纲和考试大纲统计发现，目前涉及电子医疗信息化内容仅占所有培训内容的3%左右，明显不足。

3 我国社区全科医生转岗培训对策研究

3.1 提高全科医生的社会地位和服务水平 1993年底，第二届全科医学国际学术会议暨中华医学会全科医学会成立大会在北京召开，标志着发展全科医学的理念在我国内地得到认同［22］，此后的若干相关政策文件也强调了发展全科医学的重要性和必要性。2016年《指导意见》强调坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，构建以全科医生为重点的基层卫生人才培养体系，基层全科医学建设得到进一步推进［23］。与此同时，近年来，一种新的医学模式——整合医学模式产生。我国学者樊代明指出整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合［24］。医学整合要求临床医生对医学知识的重组与构建，使医疗服务从专科转向全科，从医院到社区，从治疗到防、控、疗、养一体化［25］。由此可见，全科医学恰好符合了回归家庭或社区的医学新模式，是一种发展和进步。因此，必须发挥舆论宣传的导向作用，正确认识全科医学和全科医生的价值与作用。作为社区管理机构的乡镇政府、街道办事处、居委会要积极搭建服务平台，制作宣传画、宣传栏、健康手册，召开家庭医生签约服务咨询会等，以帮助居民对全科医生有更清晰的认识，提高其社会认知度；社区全科医生也应抓住转岗培训的机会、签约家庭医生体制建设的平台以及新的医学模式转变带来的契机，积极学习，当务之急就是要提高应诊能力，一方面能处理内外妇儿各科的多发病及居民常见心理问题等；另一方面能在社区医疗设施比较落后的情况下，准确判断患者病情，及时转诊，能够真正胜任家庭医生签约服务工作。应诊能力的不断提升是提高全科医疗服务质量的保障［26］。

3.2 规范全科医生培训基地建设 为更好满足家庭医生签约服务需求，全科医生转岗培训的核心任务应该是全科医学理念的习得及临床工作技能的提高，各专科临床轮转是为全科（家庭）医学服务做临床技能方面的准备，而不是目的［27］。目前，统一规范且具体的全科医生转岗培训的管理体制和机制尚未完善，多数地区都缺乏专门的管理指导机构以及权威性的培训基地，培训形式一般是采取“医学院校+实习医院”模式［28］，这种培训方式一方面以临床轮转代替了全科医学思维训练，另一方面与社区卫生实践结合不够紧密。为家庭医学学员提供的培训必须基于初级保健场所［29］，因此，政府要充分发挥宏观调控职能，通过医疗卫生体制的进一步改革，促进优势资源下沉基层，使更多基层医疗卫生机构通过优化医疗队伍、改进医疗设备、改善医疗环境，成为社区全科医生转岗培训的实践基地。

复旦大学上海医学院全科医学系是国际上第一个通过世界家庭医生组织（WONCA）标准认证的培训机构，可以借鉴其开展的全科住院医师规范化培训项目要求，以首都医科大学全科医生培训中心为龙头，打造一批落点基层医疗卫生机构的国家级品牌培训基地。这些品牌基地除了要具有合格的带教师资，更要有规范化的基层社区实习基地，这是转岗培训的核心组成部分之一。全科医学作为临床二级学科，其培训基地应具备以下4个方面的条件：（1）为综合性医院；（2）有全科（家庭）医学科系；（3）有全科（家庭）医学住院病房；（4）有门诊。社区实习基地通常要求至少有2种类型，为住院医生提供学习和掌握基础医疗卫生服务的技能的机会，包括经济发展较好的城市社区卫生服务中心、患者来源和经济发展较差的社区诊所或农村地区乡镇卫生院［30］。

3.3 强化社区全科医生师资队伍建设 总书记习近平在党的十九大报告中阐述了最新的“健康中国”战略，指出要全面加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍的建设。2012年发布的《全科医学师资培训实施意见（试行）》（卫办科教发〔2012〕151号）明确指出，以全科医生培养需求为导向，通过提高全科医学师资培训能力和水平，保证全科医生培养质量。合格且高素质的全科医学师资是有效实施和推进全科医学培训项目的重要保障［31］。我国全科医学教育培训尚处于初期发展阶段，尚缺乏针对全科医学师资准入标准及考核评价的完善体系。而目前多数全科医学发展较为成熟的国家均建立了标准的全科医学师资培训体系［32］，因此，需要加强国际间交流与合作，借鉴国外师资建设经验的同时，引进国外培训师资人才，从而尽快培养一批适合我国国情的全科培训师资骨干，缓解当前我国全科医学师资紧缺的现状，从而培养出更多合格的全科医生以满足家庭医生签约服务的需要。其中，综合性三级医院全科医疗科的师资，拥有丰富的临床经验、先进的医疗技术、较强的科研能力，学历起点比较高等特点，是最有潜力培养成为全科医学师资骨干的类型，可以给予重点培训。另外，师资培训内容也要有所差异，临床师资与社区师资侧重点不同，最为紧缺的社区师资培训，主要侧重临床诊疗能力、表达沟通能力、带教方法等方面的培训，而临床师资培训主要侧重于全科医学理念和全科医学诊疗思维的培训［33］。同时，充分利用高等医学院校丰富的教育资源，注重各高校间优势学科和骨干师资的互补，合力推动全科医生师资队伍建设的健康发展。

3.4 提升社区全科医生运用电子医疗信息的能力 在医疗卫生领域，互联网的发展给医疗信息化建设带来了新的契机与活力，丰富的应用形式拓展了医疗服务模式与手段，为居民的医疗保健服务提供了更多的选择空间［34］。医疗信息资源对于医疗机构的科学管理，医生对患者及时全面持续的关注，对疾病的诊治及医学研究的开展均有重要价值。因此，加强对社区全科医生的电子医疗信息教育和培训，帮助医务人员利用电子通讯等手段为患者提供医疗检查、诊断及治疗，还可以进一步拓展至社区康复和家庭医疗保健［34］。而家庭医生要提供持续服务，要管理患者数据，数据的整合、存储、挖潜利用和安全保护，都需要具备使用电子医疗的知识结构和应用能力。所以，要加大培训力度，让社区全科医生意识到电子医疗的重要性，积极参与电子医疗信息培训，跟上时代步伐，为提高医疗服务效率和水平做好准备［35］。

4 小结

伴随家庭医生签约服务的不断开展，全科医生需求量不断增加，全科医生转岗培训被赋予了更高的要求。转岗培训的社区全科医生，不是专门面向基层“权宜之计”的廉价劳动者，而是向个人、家庭与社区居民提供连续性医疗服务的社区卫生骨干，更是践行签约家庭医生制度的优秀医生。“凡益之道，与时偕行”。社区全科医生转岗培训要以当前签约家庭医生需求为导向，以WONCA培训标准为目标，面向未来，不断提高培训实效性，为家庭医生签约制度的完善和进一步落实服务，为实现“健康中国2030”梦想助力。

作者贡献：司庆燕负责研究构思与设计、资料收集与评估，撰写论文、成文，负责最终质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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