姜鹏君 马国珍 刘恒良 龚颖生 彭文

肛瘘为临床常见疾病，首选手术治疗。经括约肌肛瘘指瘘管累及或穿过括约肌，传统手术治疗以肛瘘切开为主。有证据显示［1］，肛瘘切开术可彻底处理病灶，术后复发风险较小，但手术过程中需将肛门括约肌切开，会对术后肛门功能造成一定损伤。有研究显示［2］，内口封闭管道旷置法等保留括约肌的术式虽可减轻对括约肌的损伤，但病灶清除不彻底，术后复发率较高。近年有专家［3］提出经括约肌间瘘管结扎术（ligation of the intersphinctericfistula tract，LIFT）可在彻底清除病灶的基础上减轻对括约肌损伤，保护患者肛门功能，但目前有关其与传统肛瘘切开术的对照研究还较为缺乏。本研究以120例经括约肌肛瘘患者为例，观察LIFT术与肛瘘切开术治疗经括约肌肛瘘的近远期肛门功能变化，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取深圳市南山区人民医院2015年9月至2017年2月收治的120例经括约肌肛瘘患者，随机分为观察组与对照组，各60例。观察组男34例、女26例；年龄35～64岁，平均（43.21±9.87）岁；病程3～6个月，平均（4.65±1.00）个月。对照组男32例、女28例；年龄38～63岁，平均（44.77±10.41）岁；病程3～5个月，平均（4.47±0.89）个月。两组基线资料的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）经肛周MRI确诊为肛瘘Parks分类标准中经括约肌肛瘘；（2）肛门直肠压力测试与盆底肌电图检测结果示内外括约肌功能无异常；（3）年龄18～65岁；（4）病史在3个月以上；（5）完成随访；（6）研究或医院伦理委员会批准，患者对研究知情并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）复杂性肛瘘、皮下瘘；（2）急性期脓肿形成者；（3）合并溃疡性结肠炎、结核、克罗恩病、恶性肿瘤者；（4）合并心脑血管疾病、消化系统严重原发病、免疫系统疾病者；（5）有精神疾病史者；（6）妊娠期和哺乳期妇女；（7）括约肌间肛瘘、括约肌外肛瘘、括约肌上肛瘘。

二、手术方法

（一）观察组

采取LIFT术：椎管内麻醉，前倾折刀位，明确内口，经肛瘘外口将探针探入，内口探出。手指明确括约肌间沟位置，沿瘘管方向由外口紧贴瘘管壁对经括约肌瘘管进行隧道式游离，至括约肌间沟处，夹闭瘘管，并将外侧已游离的瘘管切除。应用可吸收线对内口处瘘管进行缝合、结扎，缝合时紧贴外括约肌侧。由创口注入双氧水确认瘘管至内口处完全封闭。将创面修剪为“V”形以便术后引流，止血后将2枚太宁栓置于肛门内，创面用敷料填塞，加压固定包扎。两组患者术后均常规应用抗生素2 d，双氧水冲洗换药，内置凡士林纱条引流至创口愈合。

（二）对照组

采取肛瘘切开术：常规备皮灌肠，患者侧卧位，静脉麻醉联合后会阴阻滞麻醉。在肛瘘外口处作一环形切口，长度约为2 cm，沿瘘管方向分离瘘管组织，瘘管上方的皮肤及正常皮下组织予以保留。于肛缘处作长度约为2 cm的切口，经由该切口将游离的瘘管组织牵出，并剥离至内口，完整切除。近端创面修剪成倒“V”形以便术后引流。止血后将2枚太宁栓置于肛门内，创面用敷料填塞，加压固定包扎。

三、观察指标

（一）围手术期指标

比较两组手术时间、创面愈合时间及术后第1 d、第3 d及第7 d的创面疼痛。创面愈合判定标准：肛瘘外口封闭，无脓肿及分泌物。创面疼痛采用视觉模拟评分（VAS）进行评估，0～10分，评分越高疼痛越明显。

（二）治愈率、术后并发症与复发率

比较两组术后1个月的总治愈率。治愈标准［4］：肛瘘瘘口闭合且无复发或局部切口失败但经局部换药处理后愈合；括约肌间切口与肛管内相通，或形成括约肌间瘘，为部分失败；外口持续存在，且可见分泌物，或瘘管复发致外口重新出现气体或分泌物，为完全失败。术后并发症包括顽固性肛门疼痛、异物感、愈合延迟、肛门失禁，观察时间为术后1个月内，比较两组并发症总发生率。术后随访6个月，比较两组随访6个月的复发率。

（三）肛门功能

比较两组近远期肛门功能，应用盆底肌电图和肛门直肠压力测定进行评价。使用Keypoint肌电图仪（购自丹麦丹迪公司）进行盆底肌电图测定，测定部位为耻骨直肠肌、内括约肌、外括约肌3块肌肉处，记录轻微收缩时的运动单位电位（motor unit potential，MUP）平均时限。肛门直肠压力测定：应用Solar GI多功能胃肠动力学检查系统（购自荷兰MMS公司）测定肛管平均静息压和肛管最大收缩压。盆底肌电图和肛门直肠压力的测定时间均为术前、术后1个月及术后6个月。

四、统计学分析

应用SPSS19.0处理数据，计量资料采用（x±s）表示，比较采取t检验；计数资料计算用n（%）表示，采用χ2检验，理论频数＜5时采取连续校正卡方，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、围手术期指标

两组手术时间相当（P＞0.05）；观察组创面愈合时间短于对照组（P＜0.05）；两组术后第1 d与第3 d的VAS疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后第7 d的VAS疼痛评分低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标的比较（x±s）

二、治愈率、术后并发症与复发率

观察组中50例一期愈合，4例患者术后出现单纯性括约肌间切口裂开或感染，经换药后治愈，4例部分失败、2例完全失败，愈合率为90.00%；对照组中49例一期愈合，7例患者术后出现括约肌间切口裂开或感染，经换药后治愈，3例部分失败、1例完全失败，愈合率为93.33%，两组治愈率的差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组与对照组随访6个月期间各出现8例及6例复发，均经再次手术后治愈，两组复发率的差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

三、肛门功能

两组术后1个月的耻骨直肠肌、内括约肌、外括约肌MUP平均时限及肛管静息压、肛管最大收缩压的差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后1个月与6个月的耻骨直肠肌、内括约肌、外括约肌MUP平均时限及肛管静息压、肛管最大收缩压与术前比较无统计学意义（P＞0.05），对照组均下降（P＜0.05）；观察组术后1个月与6个月的耻骨直肠肌、内括约肌、外括约肌MUP平均时限及肛管静息压与肛管最大收缩压均高于对照组（P＜0.05），见表3。

讨 论

手术是治疗肛瘘的唯一有效方法，术者往往通过对疾病治愈及功能损伤的衡量来确定手术方式。本研究将LIFT术与传统肛瘘切开术治疗经括约肌肛瘘的疗效进行对比，结果显示观察组创面愈合时间更短，且术后第7 d疼痛轻于对照组。传统肛瘘切开术需切断或勒断部分肛门括约肌［5］，手术创伤较大，目前所报道的创面愈合时间约为4～10周。本研究中对照组创面愈合时间为（32.71±8.35）d，与有关报道相符［6］。LIFT治疗经括约肌肛瘘是经由括约肌间沟入路，对瘘管进行游离和结扎并封闭内口，远侧瘘管则予以搔刮处理并旷置［7］，手术创伤明显减小，有利于减轻患者术后疼痛，这是观察组患者术后第7 d的创口疼痛VAS评分低于对照组且创面愈合时间更短的主要原因。

表2 两组治愈率、术后并发症与复发率的比较（例数，%）

表3 两组治疗前及术后1个月与6个月的肛门功能比较（x±s）

由于传统肛瘘切开术会需切断或勒断部分肛门括约肌，术后易出现肛门失禁等并发症。有证据显示［8］，传统肛瘘切开术后轻度肛门失禁发生率可达30%，同时还存在术后肛门顽固性疼痛、愈合延迟等问题。本研究中对照组术后肛门失禁发生率为13.33%，与有关研究结果相吻合［9］。LIFT术是目前临床公认的保留括约肌术式［10］，经由肛门括约肌间沟这一特殊解剖部位对瘘管进行分离结扎，该过程平行于肌纤维走向完成，可最大程度地减轻对括约肌肌纤维的损伤，从而完整保留肛门括约肌，目前临床尚未出现肛门失禁的报道。本研究中观察组术后亦无肛门失禁并发症，与有关研究结论［11］一致，并发症总发生率为3.33%，低于对照组13.33%，证实LIFT术在减少术后并发症方面也有一定优势。

静息状态下，肛管直肠静息压主要在内括约肌与外括约肌张力收缩时产生；肛门主动收缩时，则主要由外括约肌收缩使肛管压力明显增大［12］。故静息状态及收缩状态下所测的肛管压力可反映内、外括约肌功能状况。本研究中，观察组术后1个月及6个月的耻骨直肠肌、内括约肌、外括约肌MUP平均时限及肛管静息压、肛管最大收缩压与术前比较均未见明显变化，证实LIFT对括约肌的损伤较小，利于保护患者术后近期及延期肛门功能。有专家认为［13-14］，LIFT可在保留全括约肌的前提下治愈肛瘘，利于患者术后肛门功能的保护，故患者术后的盆底肌电图和肛门直肠压力未发生明显变化。对照组术后1个月及6个月的耻骨直肠肌、内括约肌、外括约肌MUP平均时限及肛管静息压、肛管最大收缩压均低于术前，推测与术中切开括约肌损伤了括约肌肌纤维有关，致使括约肌整体功能受损，术后近远期肛门功能均受到不良影响。有研究指出［15-16］，适应证在不同研究间存在差异。有研究认为［17］，LIFT术可用于经括约肌肛瘘、括约肌间肛瘘及括约肌上肛瘘，但不同肛瘘类型的治愈率存在差异。也有专家提出［18］，LIFT在瘘管显示清晰、瘘管明确的肛瘘患者中较为适用，炎性期及急性脓肿期则为该术的禁忌证。故在应用该术时需先明确手术适应证。本研究随访时间较短，为研究不足之处，有待进一步延长随访时间，作后续报道。

综上所述，LIFT术可保留经括约肌肛瘘的括约肌，减轻了手术对括约肌的损伤，在取得良好治愈效果的前提下还可减轻患者术后疼痛、促进创面愈合，减少术后并发症，保护患者近远期肛门功能。

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