夏 怡 李云海 董海权

（上海市闵行区肿瘤医院，上海 200240）

对于可手术切除的食管癌，根治术后约有40%的患者出现局部区域淋巴结转移，是食管癌根治术后失败的主要原因，其中上纵隔气管食管沟及锁骨上淋巴结转移在临床上比较常见[1-2]。食管癌根治术后局部复发者很难再次手术治疗，其主要治疗手段是放疗和化疗，多项研究显示同步放化疗疗效优于单纯放疗，化疗方案多以顺铂为基础，但是3年生存率均不超过25%[3-4]。近年来以紫杉醇为基础的化疗联合放疗治疗不可手术食管癌根治性治疗中取得了较好的疗效，因此我们对于2012年～2014年收治的73例食管癌根治术后局部复发和转移的患者，现对其临床疗效和预后进行分析。

1 材料与方法

1.1 研究对象：本研究组共有73例，男性64例，女性9例。年龄42～72岁，平均59岁。术前均未行放疗。放疗剂量61.2 Gy有62例，50.4 Gy有11例。病理鳞癌65例，腺癌8例。术后分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期18例，Ⅲ期40例。复发部位：局部区域淋巴结转移有64例，吻合口复发9例。患者入组标准：①术后淋巴结复发诊断标准：a.纵隔及颈部淋巴结最短径≥1 cm；b.食管气管沟淋巴结短径≥0.5 cm；c.穿刺病理证明为转移者。②年龄≤75岁；③卡氏评分≥70分；④无紫杉醇过敏史，⑤或术后淋巴结转移且未行放化疗，⑥血常规及肝肾功能正常。

1.2 治疗方式：有37例采用TC方案放化疗，放疗期间采用周剂量方案化疗5次，具体为紫杉醇50 mg/m2，卡铂AUC=2，于第1、8、15、22、29天静脉注射。放疗结束后行巩固化疗2个疗程，紫杉醇175 mg/m2，卡铂AUC=5。TF组有36例，紫杉醇50 mg/m2，氟尿嘧啶300 mg/m2，持续静脉滴注96 h，于第1、8、15、22、29天。放疗结束后行巩固化疗2个疗程，紫杉醇175 mg/m2，氟尿嘧啶1800 mg/m2，持续静脉滴注72 h。放疗采用适形调强放射治疗（IMRT）技术。大体肿瘤体积（GTV）定义包括B超、CT、穿刺等发现的复发转移淋巴结。计划靶体积（PTV）定义为GTV四周和上下均外放1 cm。放疗剂量为50.4～61.2 Gy/28～34次，1.8 Gy/次。

1.3 统计学分析：生存率和疾病无进展生存期采用Kaplan-Meier法计算，采用Longrank法检验。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用卡方χ2检验或Fisher精确概率检验，检验水准为双侧α=0.05，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 生存分析：TC组和TF组第1、2、3年生存率分别为72.7%、53.1%、37.3%和61.1%、41.7%、38.9%（P=0.381），中位生存期分别为28.7个月（95%CI 15.8～41.6）和16.8个月（95%CI 11.0～22.6）。TC和TF组的中位疾病无进展期分别为17.4个月（95%CI 7.4～27.4）和11.4个月（95%CI 5.1～17.7）（P=0.816）。第1、2、5年PFS率分别为39.4%、15.9%、14.2%，中位PFS期为8.7个月（95%CI 5.9～11.5）。手术到复发时间＜1年和≥1年的中位生存期分别为15.6个月和39.4个月，3年的生存率分别为27.2%和53.1%（P=0.024）。

2.2 不良反应：按CTCAE V4.0标准评价放化疗的急性不良反应。3～4级不良反应最常见为血液性不良反应。TC组和TF组3～4级粒细胞减少分别为8例（21.6%）和3例（8.3%）（P=0.113）；白细胞减少分别为15例（40.5%）和5例（13.8%）（P=0.011）。两组的食管炎、咳嗽、呕吐发生率均无明显差异。

3 讨 论

食管癌根治术后局部复发和淋巴结转移后采用放疗联合TC对比TF中位生存期分别为28.7个月和16.8个月，第1、3年生存率分别为72.7%、37.3%和61.1%、38.9%（P=0.381）。这些结果差于之前的相关报道[5-6]。

食管癌术后局部复发和淋巴结转移目前无标准的治疗方案，这方面的相关报道较少，且病例数偏少。Nemoto报道食管癌术后局部复发放疗后第1、3年生存率分别为33%和12%，亚组分析显示放化疗组对比单纯放疗组3年生存率分别为25%和9%，结果显示出综合治疗组有获益趋势[7]。候良宝等研究显示放化疗组对比单纯放疗组的第1、2、3年生存率分别为60.5%、37.0%、24.7%和40.0%、16.3%、5.0%（P＜0.01）[8]。这些研究均显示同步放化疗优于单纯放疗。

对于食管根治术后局部复发和淋巴结转移放疗联合化疗的综合治疗，目前没有统一的方案。化疗方案多为顺铂联合氟尿嘧啶[6]。Jeene PM回顾性分析39例采用紫杉醇联合卡铂治疗术后复发患者，结果显示第1、3、5年生存率分别为72%、31%、28%[4]。

在本研究中，我们发现复发的时间的长短是因影响预后的因素。复发时间＞1年和≤3年的中位生存率分别为27.2%和53.1%（P=0.024）。这和Nemoto的报道相符合，该研究中显示手术到复发时间＞8个月和≤8个月的3年生存期和中位生存期分别为27%、0%和12个月和6个月（P=0.0098）[7]。

TC和TF 3～4级不良反应最常见为血液学毒性，白细胞降低发生率分别为40.5%和13.8%（P=0.011）；粒细胞减少发生率分别为21.6%和8.3%（P=0.113）。Jeene PM报道的TC联合放疗治疗食管癌术后局部复发研究中显示采用TC联合放疗3级不良反应发生率为39%[4]。这个和我们的报道也相似，患者的耐受性可。

因此，本研究结果来看，采用TC或TF联合放疗治疗食管癌根治术后局部复发转移的患者疗效可，远期疗效待进一步研究。