孙耀华 陈 燕

（上海浦东北蔡社区卫生服务中心，上海201204）

留置导尿是临床工作中常见的诊疗护理操作技术，在临床工作中，常常有一些患者因病情所需留置尿管，但在病情改善后拔除尿管时，时常遇到个别患者的气囊导尿管拔除困难的情况，特别是社区医院的医护人员往往会感到难以应对。本文对2008年5月至2017年8月在我院门急诊及住院病房中采取气囊导尿管留置导尿后出现拔管困难的38例患者进行回顾性分析，探讨有效的预防和处理方法。

1 病例与方法

2008年5月至2017年8月在我院门急诊及住院病房中采取气囊导尿管留置导尿后出现拔管困难的38例患者。其中男性34例，年龄25～98岁，平均62岁；女性4例，年龄56～96岁，平均72岁。留置尿管时间最短3 d，最长90 d，常规方法均未顺利拔除。20例为F18号双腔气囊导尿管，13例为F18号双腔气囊导尿管，5例为F22#三腔气囊导尿管。

2 结 果

上述患者经采用导尿管侧壁尿道内注入消毒石蜡油，剪断不同长度的导尿管，细导丝自气囊通道内插入并刺破气囊，B超引导下，经膀胱穿刺气囊，排空气囊内容物等多种方法；均顺利拔出尿管，减轻了患者的痛苦。

3 拔管困难原因及处置

3.1 导尿管气囊内液体无法正常抽出

3.1.1 原因：气囊导尿管质量问题，管腔堵塞或尿管Y型分叉处狭窄，球囊通道与尿液引流通道结合处管壁较尿管其他部位薄，在交汇处形成环形缩窄，突入球囊通道内形成一道嵴，抽水时的负压可使此嵴堵塞球囊通道，注水时则可以通过，机制类似于静脉瓣，从而导致囊内液体抽出困难[1]。气囊回缩不良，有皱褶形成。气囊内液体过多或过少，气囊注水量越多，时间越长，回缩度越小[2]，气囊内注水太少，形成的球囊小，稍加牵拉或活动水囊向外脱出，压迫尿道，尿道充血、水肿。另有报道由于多种原因往气囊内注入了5%或10%葡萄糖水，由于葡萄糖的黏性致气囊通道粘连闭锁，尤其是留置导尿管时间较长者尤其明显，从而导致拔除尿管时气囊内的液体无法顺利抽出[3]。

3.1.2 对策：选用质量好的导尿管，杜绝不合格产品应用于临床，插导尿管前先在气囊内注水并回抽，证实抽吸通畅后再使用，向气囊中注水时一定要用新打开的一次性注射器，防止注射器内残留的药物微粒吸附在细小的管腔内壁，影响气囊内液体的抽吸[4]。对于尿管Y型分叉处狭窄，只需将注水管与尿管连接的分叉处用刀片切开，找到注水口用注射器(带针头)将水抽出即可，如果水依然无法抽出时，可选择5 mL注射器先缓慢注入3～5 mL空气，然后缓慢抽吸，即可将水囊内的水抽出。采用此方法需要注意，注射器选用的型号要适用不可过大，否则会因为抽吸力过大造成注水管管腔再次闭锁[5]。另外可以从气囊导尿管分叉处以下隔0.5 cm逐段离断导尿管，如果有液体流出说明已绕过阻塞部位，气囊内的液体则可自行缓慢流出，需要注意的是，操作前可用较粗的手术缝线将导尿管绑扎固定，防止其回缩到尿道内，导致无法取出。也可将硬外麻醉导管内带的长金属导丝从注水管插入，从而刺破气囊，我院用此法成功拔出尿管5例。但需要注意的是手法要轻柔，把握力度，穿刺时避免膀胱空虚，刺破气囊出现落空时立即停止，防止损伤尿道及膀胱黏膜。也有文献报道向气囊内大量注入生理盐水，使气囊爆裂，然后再拔除导尿管，但此法易出现气囊碎片残留，需经膀胱镜下取出，对于社区医院，一般不配备膀胱镜，同时也需要术者有一定膀胱镜操作经验，故不建议采用此法。如上述方法都不能起效，建议采用超声引导下经耻骨上途径穿刺刺破球囊的方法，此法距离短，可在B超上实时观察球囊变化，避免其他脏器损伤，不残留尿管碎片，目前超声设备已普遍，穿刺采用20 mL空针即可，无需特殊设备或器械[6]。笔者采用此法成功取出导尿管8例，均无损伤，出血等并发症。

3.2 导尿管与尿道粘连

3.2.1 原因：尿垢及尿盐结晶沉积，导尿管与尿道黏膜粘连致拔除导尿管困难，多发生在男性患者，主要是由于男性患者的尿道长，导尿管与尿道黏膜的接触面积大，长时间留置导尿管后更容易造成粘连。另外插管时选择错误型号的导尿管，操作不当引起尿道出血损伤，炎症性等因素都会造成尿管与尿道粘连。

3.2.2 对策：对于长期留置尿管者，最佳换管时间间隔为4周以内，做好宣教，嘱患者多饮水，每天饮水量2000～2500 mL，用生理性方法冲洗膀胱较被动人工冲洗更好[7]，减少尿结晶物及沉渣的形成。在选择导尿管时，应该根据患者的具体情来选择合适大小的导尿管，选择管径一般＜F20#。遇到导尿管粘连，拔管有明显阻力时，切忌蛮力而造成继发出血与损伤。可轻轻左右上下转动尿管，并沿尿道口尿管旁分次注入适量消毒石蜡油，再缓缓拔出导尿管，不必强调一次性迅速拔管。也可采取改良拔管法[8]：即将尿管内原先注入的空气或液体抽尽，再回注液体15～20 mL，一般在原基础上增加5 mL，反复抽出回注3次，然后左右稍旋转尿管无阻力感，再回注气囊内1 mL液体，此时尿管仍留置在膀胱内，嘱患者多饮水，待患者尿急排尿时顺势缓慢拔出尿管。

3.3 患者情绪紧张而至拔管困难。

3.3.1 原因：多见于男性短期留置尿管者，因男性尿道较长，周围环境嘈杂，精神过多紧张再加上拔管时有所不适致尿道肌肉痉挛，从而影响拔管。我院有2例患者符合上述表现。

3.3.2 对策：拔管前同样要做好患者宣教，减轻其思想负担，操作应在单独安静的环境，避免闲杂人员在旁边，如患者过分紧张疼痛，可肛纳消炎痛栓，稍事休息，再加石蜡油充分润滑尿管，多能顺利拔除。

临床中导尿管拔除困难虽不常见，但给患者带来身心痛苦，甚至引起医患矛盾，基层医护人员应当积极预防，采取合适措施，减少继发性损伤及出血等并发症。