1.辽宁中医药大学第一临床学院，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome, PCOS)是一种育龄妇女常见病, 以慢性无排卵和高雄激素血症为主要特征, 临床表现多样，典型临床表现包括月经稀发、闭经、功能失调性子宫出血、不孕、多毛、痤疮、肥胖、脱发、卵巢多囊性改变等, 常伴有胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高脂血症[1-2]。多囊卵巢综合征属于西医病名，由于导致月经失调、不孕等,因而中医学多从“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”等讨论[3]。从中医角度，月经的产生由肾-天癸-冲任-胞宫轴起决定性作用，以肾、天癸为主导，通过冲任通盛，胞宫藏泄有度，共同参与月经的的产生[4]。陈莹教授认为PCOS发病是肝脾肾三脏功能失调，尤以肾虚为本，兼有痰湿、血瘀，为本虚标实之证。

1 病因病机

1.1 肾虚为本，病及肝脾 《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”指出月经的产生与肾、天癸关系密切，肾藏精，主生殖，人体的形成、生长发育、生殖主要依赖肾精化生，正如《医学正传》云：“月水全借肾水施化。”若先天禀赋不足，房劳多产，或他脏病变累及肾脏，肾阴虚，精亏血少，冲任亏虚，胞宫不充，影响肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能，从而表现为月经量少、月经错后，甚则闭经。若肾阳亏虚，不能温养胞宫，胞宫寒凉，或肾虚气化不利，水液代谢失常，聚湿成痰，冲任受阻，血行不畅，出现月经推后，月经量少，不孕。此外，肝藏血，脾统血，肝脾二脏与月经关系密切。肝脾肾三脏之间相生相克，一脏病变，必然累及它脏功能失调。肾为先天至本，脾为后天之本，脾胃健运依赖肾阳温煦，肾精充盛有赖后天之精的资生，是故先天温养后天，后天滋养先天。若肾阳不足，脾失温煦，痰湿内停，阻滞胞宫，出现月经推后、闭经、肥胖。肾藏精，肝藏血，精血相互转化，乙癸同源，肝主疏泄功能需要肾水滋养，肾中精气的再生又依赖肝的疏泄正常。若内外因素致肝血不足，影响肾精化生，精亏血少，冲任胞宫无血可下，出现月经量少、月经错后。

1.2 痰湿、血瘀为标 脾主运化，为气血生化之源，是滋养先天之本，脾胃健运，血海充盛，可使冲任盈满，经候如期。若素体脾虚，忧思伤脾，嗜食生冷及肥甘厚味，均可使脾失健运，运化失司，聚湿生痰，痰湿内停，冲任受阻，痰壅胞宫，则导致月经量少、月经错后、不孕、形体肥胖。脾功能需依赖肾阳温煦，若肾中阳气不足，火不生土，脾阳不振，水液代谢失常，亦能聚湿成痰，壅滞冲任、胞宫，从而影响月经。肝为刚脏，体阴而用阳，肝以血为体，以气为用，主疏泄而恶抑郁。机体化生血液，除营养濡润周身，则储存于肝，肝血下注冲脉，胞宫气血充盛，则经调血顺。由于紧张、焦虑、大怒等情志异常，可使气郁不畅，肝气郁结，血行受阻，瘀阻冲任，经血不通，从而表现为月经后期、月经量少、闭经。正如《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁。”

2 治则治法

多囊卵巢综合征病因复杂，陈莹教授认为PCOS发病以肾虚为主，病及肝脾，痰湿、血瘀既是致病因素，又是病理产物。针对其病因病机特点，结合临床，多从脾肾亏虚、痰湿内停和肝肾亏虚、气滞血瘀2种证型辨证论治，治疗原则以补肾为主，兼调肝脾，恢复气血阴阳平衡，在临床中取得明显疗效。

2.1 补肾健脾化痰 久病及肾，房劳不节，饮食劳倦，忧思伤脾，脾肾亏虚，痰湿内停，患者出现月经错后，数月一行，经血量少，甚则闭经，经行腰骶酸痛，身形肥硕，面色萎黄，乏力倦怠，畏寒，大便溏，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉沉细无力，尺脉弱等脾肾阳虚、痰浊内阻之证，治宜补肾健脾，燥湿化痰，活血通经。陈莹教授自拟补肾化痰方：菟丝子、鸡血藤各25 g，白术、茯苓、泽泻、泽兰各20 g,川芎、苍术、半夏、香附、茜草、陈皮、覆盆子、鹿角霜各15 g，炙甘草10 g。方中重用菟丝子平补肾阴肾阳，取其补而不峻，温而不燥之性，鸡血藤活血祛瘀，性质和缓，同时又兼补血作用，适用于血虚有瘀的月经病；半夏能胜脾胃之湿，与陈皮同用，味辛，能散、能行，共奏理气化痰之功；白术、茯苓、泽泻健脾益气，利水渗湿；泽兰活血化瘀，利水消肿；苍术味苦，性温，可燥湿健脾；佐以香附、川芎行气活血调经；茜草活血祛瘀通经；鹿角霜为血肉有情之品，补肾填精，温胞助阳；甘草调和储药；若血瘀较重者，加三棱、莪术、路路通祛瘀通经；若畏寒较重，加淫羊霍、仙茅以温补肾阳；若平素便溏明显，脾虚较甚，加山药、白扁豆、薏苡仁以健脾止泻。

2.2 补肾疏肝活血 近年来，随着人们生活节奏加快，精神压力增大，PCOS发病与肝脏失调关系更加密切[5]。素性忧郁，情志不畅，气机不宣，肝气郁滞，子病及母，可致肾虚，日久出现肝肾亏虚，气滞血瘀，患者常表现为月经量少，月经错后，甚至闭经，经血色暗有块，经前乳房胀痛拒按，经行腹痛，舌暗，有瘀点或瘀斑，舌下脉络怒张，脉弦。陈莹教授自拟调经活血汤：鸡血藤、茺蔚子、白术、茯苓各20 g，川芎、续断、山茱萸、白芍、当归、香附、茜草、丹参、红花、菟丝子各15 g，鹿角霜、覆盆子、枸杞子、益母草各10 g,炙甘草8 g。茺蔚子、鸡血藤、当归活血补血；白术、茯苓健脾益气，燥湿利水，旨在见肝之病当先实脾[6]；配以血中之气药川芎、气中之血药香附，理气活血，补中有行；茜草、益母草药性偏寒，可凉血活血，祛瘀生新；丹参、红花活血通经，同时一味丹参功同四物，可滋养气血；覆盆子、续断性温，补益肝肾，又可制茜草、益母草寒凉之性；枸杞子、菟丝子平补肝肾，益精血；山茱萸、白芍补益肝肾，养血敛阴；炙甘草益气调和诸药；全方以补肾疏肝，理气活血，祛瘀通经为主，并根据患者不同情况，随证加减用药。

3 病例举例

患者，女，26岁，未婚，2017年5月16日初诊。月经紊乱(推后)1年，停经2月余，12岁月经初潮后，月经周期欠规律，30～90天一潮，行经7天，量少，色暗，有血块，伴腰酸，无腹痛，末次月经2017年3月，量色同以往，平素手足欠温，纳寐可，小便正常，大便溏。舌质淡红，苔薄白边有齿痕，脉沉细，尺脉弱。彩超：内膜：0.76 cm，双侧卵巢最大切面可见12个以上圆形囊泡样回声。超声诊断：双卵巢多囊样改变。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：月经后期(脾肾亏虚，痰湿内停兼有血瘀)。治以补肾健脾，活血调经。方用补肾化痰方加三棱、莪术各8 g，黄芪20 g，白扁豆、仙茅各15 g。水煎服100 mL，每日1剂，共10剂，早晚口服。

2017年6月9日二诊，服药后月经2017年5月19日来潮，量少，色红，少量血块，腰酸缓解，饮食、睡眠可，小便正常，着凉后偶有大便质稀，舌质稍淡胖，苔薄白，脉稍弦。上方加山药15 g、牛膝10 g、红花10 g，水煎服100 mL，每日1剂，共10剂，早晚口服。

2017年7月7日三诊，末次月经6月20日，量中，色红，饮食、睡眠二便正常。舌质红苔薄白，脉沉。效不更方。随访一年，停药后月经周期30～40天，量色可，无血块及腰酸，饮食、睡眠及二便正常，月经能按月来潮，治疗有效。

按：该患者为多囊卵巢综合征，中医属“月经后期”范畴，为脾肾亏虚、痰湿内停兼有血瘀，治疗以补肾填精，健脾化痰，活血化瘀为主。补肾化痰方加三棱、莪术增加活血功效；黄芪补中益气；仙茅温肾壮阳，祛寒除湿；白扁豆健脾化湿。服药后月经来潮，腰酸缓解。二诊为经前，故以补肾健脾，活血调经为主，促进月经来潮。服药后脾肾调和，月经能正常来潮而治愈。

4 小结

多囊卵巢综合征为妇科常见病，陈莹教授对其辨证及治疗见解独到，认为本病与肝脾肾功能失调关系密切，以肾虚为本，痰湿、血瘀为标，在治疗中以补肾为主，结合舌脉特点，佐以健脾疏肝，去除痰湿、血瘀等致病因素，标本同治，用药灵活，使肾-天癸-冲任-胞宫轴功能恢复正常，肾精充盛，经血生化有源，气机调达，则经水如期而至。此外陈莹教授认为，多囊卵巢综合征患者还应注重调整生活方式，控制饮食及体重，预防PCOS远期并发症的发生。