张小飞

（绵阳市人民医院骨科，四川 绵阳 621000）

胸锁关节脱位属于骨科外科类型，是由于外力直接或间接地暴力冲击造成[1]。暴力作用的强度和受伤姿势是决定胸锁关节的脱位方向的主要因素，胸锁关节脱位可分为两种类型，分别是锁骨前突内端向上的前脱位和锁骨后突内端向下的后脱位，后胸锁关节囊相比较前关节囊更为坚韧，后脱位所需作用力约前脱位的1.5倍，因此临床常见的为胸锁骨前脱位[2]。为提高疗效，研究2016年6月至2017年6月收治的74例不稳定性胸锁关节前脱位患者临床资料，观察锁骨钩钢板与锁定钢板内固定术应用在治疗不稳定性胸锁关节前脱位的影响效果，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：前瞻性选取2016年6月至2017年6月收治的74例不稳定性胸锁关节前脱位患者临床资料分析，方案得到医学伦理委员会的批准，患者自愿参与研究，并签署知情同意书。据手术固定方式分两组，各37例，对照组男25例，女12例，年龄在20～54岁，平均年龄为（36.74±4.21）岁，Allman分型：Ⅱ16例、Ⅲ21例；研究组男24例，女13例，年龄在21～55岁，平均年龄为（35.93±4.63）岁，Allman分型：Ⅱ18例、Ⅲ19例。比较两组基线资料，差异在统计学上无意义，有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：两组通过内固定术治疗，术前在锁骨正位行X线影像配合CT检查平面扫描与三维重建检测，垫高患侧在患肢包扎无菌巾便于术中进行复位牵引，全麻后在胸锁关节患侧前方作横向切口5～7 cm，患侧关节显露后修复关节囊和韧带，针对性在复位关节行关节囊和韧带组织修补。对照组采取锁定钢板，剥离关节周围软组织，横跨病灶用T形钢板进行锁定，横断固定在锁骨，竖端固定在胸骨。研究组采取锁骨钩钢板，连接近端锁骨与肋骨第一节胸锁、肋锁的韧带位固定锁定钢板，暴露胸骨同侧面，以小骨膜逐渐剥离后，沿骨膜将锁骨钩插入至胸骨后方。

1.3 观察指标及评定标准[3-4]：关节功能依照Rockwood胸锁关节标准判断修复程度，综合五个方向:疼痛、活动范围、肢力强度与行为受限进行优、良、中、差四项功能等级评估；记录两组临床指标进行比较分析，观察包括术中出血量、手术时间以及愈合时间。

1.4 统计学方法：研究数据均以SPSS17.0统计软件行统计学分析，正态计量资料用（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料用例数[n（%）]表示，组间率比较用χ2检验，P＜0.05为差异具统计意义。

2 结 果

2.1 两组患者关节功能：比较研究组治疗后关节功能优良率94.59%（35/37）高于对照组（χ2=4.1625，P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者临床指标：比较研究组术中出血量、手术时间以及愈合时间优于对照组的临床指标（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标比较（±s，n=37）

注：组间比较，aP＜0.05

组别 出血量(mL) 手术时间(min) 愈合时间(周)对照组(n=37) 65.64±7.62 64.52±8.03 5.92±1.46研究组(n=37) 46.73±6.28a 47.14±7.62a 3.12±1.09a t 11.6489 9.5500 9.3478 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

胸锁关节是杵臼对合型的微动关节，双平面均为滑膜关节，结构间的稳定性略有缺失，依赖胸锁韧带、关节囊等组织的协同合作，连接肢干维持日常活动[5]。一半以上的球状锁骨关节在胸骨上方，外力通过第一根肋骨作为锁骨的支点起到杠杆作用，降低关节稳定，关节的接触面积减小使骨性缺乏稳定，呼吸作用会将肋骨中第一根抬高，间接升高锁骨，造成关节反复受力折屈。胸锁关节前脱位后关节囊坚韧性降低，囊外韧带损伤使胸锁关节平衡受到破坏，稳定性减弱，后期可承受的冲击力减小，易再次发生脱位[6]。不稳定性胸锁关节前脱位患者脱位处有明显的肿胀和压痛感，细微的肢体动作都有触发疼痛加剧的可能想，临床治疗通过内固体术修复脱位关节。

本研究结果中，研究组治疗后关节功能优良率94.59%（35/37）高于对照组的功能优良率；研究组术中出血量、手术时间以及愈合时间优于对照组的临床指标，与吴强[7]的研究结果相似。不稳定性胸锁关节前脱位在选择治疗方式是需要进行多方面综合考虑，闭合手法复位治疗进展缓慢，且关节周围组织的稳定性损失，可能存在因肌群收缩导致再脱位的情况；手术切开复位治疗因置入固定可以帮助受损关节增强稳定性，促进周围肌体组织的愈合，是临床主要治疗方式[8]。常规的锁定钢板具有一定的稳固局限性，会延长关节功能的复原时间，通过刚性固定限制患者的胸锁关节的活动变化，需要清晰开阔的手术视野，操作难度较大，静态固定无法配合关节生理结构的特性，患者的应变范围受到局限会产生治疗束缚感导致功能退化，术后固定物与骨质间的活动刺激会导致慢性疼痛症状的出现[9]。锁骨钩钢板内固定术对组织损伤小有一定的治疗优势，手术无需过度的暴露骨骼周围视野，针对性在胸骨与锁骨接近关节处进行操作，降低切口感染的可能性，未对软骨面造成损伤，术后康复进展迅速[10]。胸骨关节的稳定是依赖周围组织的配合，锁骨钩钢板内固定术把握患者的生理结构将钩状端深入与胸骨相连接，内置物能更好的承受旋转、折弯的力量，加强骨关节稳定性，保障胸锁骨复位后的关节的正常活动能力[11]。锁骨钩钢板具有动态的固定效果，维护了结构学对于胸锁关节的动力构造，保障治疗后患者的可活动范围，减缓胸锁关节需要承受的内固定物负荷，尽可能维护胸锁关节原有的结构特性，避免固定失效的概率[12]。锁骨钩钢板内固定术路径安全，通过胸骨后缘缝隙插入，无需穿透双侧胸骨皮质与胸锁关节，保留原本的结构特点，避免对皮质后神经组织、血管造成伤害和产生二次患处损伤，为关节修复保持在无张力的稳定环境，增加软组织与组织韧带的愈合质量[13]。钩状端可以参与矢状面锁骨的位移，加强了治疗的稳固性，减少对关节囊的压迫，确保患侧关节享有与正常关节一致的运动性，患者可以适当的进行关节功能锻炼，防止前脱位关节的功能退行[14]。锁骨钩钢板内固定术缓和了损伤关节集中受力产生的压力，可以进行正常的胸锁关节活动模拟，降低固定可能出现的失败率，置入钢板与胸锁骨贴合程度较高，为组织愈合创造出有力的环境条件，避免固定物取出后再次触发脱位的可能性，缩短患者康复锻炼时间，促进病灶愈合[15]。研究环境因素的影响，尚未观察不稳定性胸锁关节前脱位患者的术后不良事件的发生情况，需有待进一步临床验证作出合理的验证补充。综上所述，锁骨钩钢板内固定术结合治疗有较好的巩固稳定性，相比锁定钢板内固定术可以持久维系关节复位，保障关节功能的恢复进度，手术操作便捷，减小患者的肌体损伤，有普及应用价值。