李子龙 孙英慧

（1.中国医科大学附属第一医院肾内科，沈阳110001；2.沈阳军区总医院医学实验科）

尿路感染是指各种病原微生物在尿路中异常生长、繁殖而引起的感染性疾病。本文主要介绍由细菌感染所引起的尿路感染。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。上尿路感染也称肾盂肾炎，下尿路感染是指膀胱炎和尿道炎。

1 病因和发病机制

1.1 病原微生物 革兰阴性杆菌中以大肠埃希菌为尿路感染最常见致病菌，约占全部尿路感染的80%～90%，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。由革兰阳性细菌引起的尿路感染，主要是粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌，约占5%～10%。大肠埃希菌常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染，或首次发生的尿路感染。院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后发生的尿感，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致。此外，结核分枝杆菌、衣原体、真菌等也可导致尿路感染。

1.2 发病机制

1.2.1 感染途径 ①上行感染：病原菌经由尿道逆行至膀胱、输尿管及肾盂引起的感染称为上行感染，约占尿路感染的95%。正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，如链球菌、乳酸菌、葡萄球菌和类白喉杆菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染及免疫力低下等均可导致上行感染的发生。②血行感染：病原菌通过血液到达肾脏及其周围以及尿路其他部位引起的感染。此种感染途径少见，不足3%。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白色念珠菌属等。③直接感染：泌尿系统周围组织、器官发生感染时，病原菌偶可直接侵入泌尿系统导致感染。④淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可通过盆腔和下腹部的淋巴管与肾脏毛细淋巴管的吻合支感染泌尿系统，但临床少见。

1.2.2 机体防御机制 ①排尿的冲刷作用；②尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；③尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值等；④前列腺分泌物中含有的抗菌成分；⑤出现感染后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用；⑥输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。

1.2.3 易感因素 ①尿路梗阻。任何妨碍尿液自由流出的因素均可导致尿液积聚，细菌不易被冲洗清除，而在局部大量繁殖引起感染。如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等尿路梗阻合并感染。尿路不通畅可使肾组织结构快速破坏，因此及时解除梗阻非常重要。男性中老年人易患前列腺增生造成尿路梗阻，是男性尿路感染的重要因素之一。②膀胱输尿管反流。结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管，甚至肾盂，导致细菌在局部滋养，发生感染。③机体免疫力低下。在免疫抑制及紊乱情况下如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病和艾滋病等。④神经源性膀胱。尿动力功能障碍时，如脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等疾病，因长时间的尿液潴留和(或)应用导尿管引流尿液导致感染。⑤妊娠。约2%～8%妊娠妇女可发生尿路感染，与孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅有关。⑥性别和性活动。中老年男性前列腺增生导致的尿路梗阻是尿路感染的一个重要原因。包茎、包皮过长是男性尿路感染的诱发因素。女性尿道较短(约4 cm)而宽、距离肛门较近、开口于阴唇下方是女性容易发生尿路感染的重要因素。性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入膀胱引起尿路感染。⑦医源性因素。泌尿系统相关处置与检查是造成医源性尿路感染的主要因素，如导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤、将细菌带入尿路，易引发尿路感染。据文献报道，即使严格消毒，单次导尿后，尿感的发生率约为1%～2%，留置导尿管1 d感染率约50%，＞3 d，感染发生率可达90%以上。⑧泌尿系统结构异常。先天性肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、多囊肾等，也是尿路感染的易感因素之一。⑨遗传因素。反复发作尿感的妇女，有些是由于遗传因素导致尿路黏膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增多、局部分泌型IgA减少及绝经期分泌雌激素降低等均可增加尿路感染发生的危险性。

1.2.4 细菌的致病力 有致病力的大肠埃希菌通过菌毛将细菌菌体附着于特殊的上皮细胞受体，然后导致黏膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，并诱导上皮细胞凋亡和脱落。致病性大肠埃希菌还可产生溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力的物质。

2 流行病学

由于男女解剖关系的特点及相关因素，女性尿路感染发病率明显高于男性，比例约8∶1。已婚女性发病率高于未婚女性，与性生活、月经、妊娠、应用杀精子避孕药物等因素有关。60岁以上女性尿感发生率高达10%～12%，多为无症状性细菌尿。除非存在易感因素，成年男性极少发生尿路感染。50岁以后男性因前列腺肥大的发生率增高，尿感发生率也相应增高，约为7%。

3 临床表现

3.1 膀胱炎 常见于年轻、健康的女性，占尿路感染的＞60%。致病菌多为大肠埃希菌，约占75%以上。主要表现为尿路刺激症状，如尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。尿液常混浊，并有异味，约30%可出现血尿，甚至肉眼血尿。一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38.0 ℃。

3.2 肾盂肾炎

3.2.1 急性肾盂肾炎 可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。

3.2.1.1 全身症状 发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多＞38.0 ℃，甚至可达到40.0 ℃多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。

3.2.1.2 泌尿系症状 尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等，可伴有恶心、呕吐及头痛。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。

3.2.1.3 体格检查 除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧输尿管点压痛和(或)肾区叩击痛。

3.2.2 慢性肾盂肾炎 病情反复迁延。临床表现复杂，无典型的全身及泌尿系统局部表现。一半以上患者有急性肾盂肾炎病史，可出现不同程度的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。未得到有效控制的部分患者病情持续可发展为慢性肾衰竭。

3.3 无症状细菌尿 多见于老年和妊娠女性，致病菌多为大肠埃希菌。无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史，而无尿路感染的症状。尿常规检查可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。

4 并发症

4.1 肾乳头坏死 常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死样病理改变。临床表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和肉眼血尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和(或)急性肾衰竭。当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛。静脉肾盂造影(IVP)可见肾乳头区有特征性“环形征”。宜积极治疗原发病，加强抗菌药物合理应用，必要时采用输尿管镜或支架解除梗阻。

4.2 肾周围脓肿 多发于伴有糖尿病、尿路结石等易感因素的肾盂肾炎。大多数致病菌是大肠埃希菌。除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。超声、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。主要是加强抗感染治疗和(或)局部切开引流。

4.3 尿路结石与梗阻 变形杆菌及假单胞菌的致病菌可使尿中磷酸盐析出结晶易形成结石，造成输尿管梗阻，导致肾盂积液及反流性肾病。应积极应用对致病菌敏感的药物。

5 实验室和其他检查

5.1 尿液检查

5.1.1 尿常规 常规检查以白细胞尿为主，可伴有血尿及蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感患者有镜下血尿，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性～微量。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。

5.1.2 白细胞排泄率 准确留取3 h尿液，立即进行尿白细胞计数检查，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数＜2×105/h，白细胞计数＞3×105/h为阳性，介于(2～3)×105/h为可疑。

5.1.3 细菌学检查

5.1.3.1 涂片细菌检查 清洁中段尿沉渣涂片，革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数，取其平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。本法设备简单、操作方便，检出率达80%～90%，可初步确定是杆菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌，对及时选择有效抗生素有重要参考价值。

5.1.3.2 细菌培养 可采用消毒清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。中段尿细菌定量培养≥105/mL称为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养104～105/mL为可疑阳性，需复查；如＜104/mL可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。假阳性主要见于：①中段尿收集不规范，标本被污染；②尿标本在室温下存放＞1 h才进行接种；③检验技术错误等。假阴性主要原因为：①近7 d内使用过抗生素；②尿液在膀胱内停留时间＜6 h；③收集中段尿时，消毒药混入尿标本内；④饮水过多，尿液被稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性等。

5.1.4 亚硝酸盐还原试验 其原理为大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐，此法诊断尿路感染的敏感性70%以上，特异性90%以上。一般无假阳性，但球菌感染可出现假阴性。该方法可作为尿感的过筛试验。

5.1.5 其他辅助检查 急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累，出现尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。慢性肾盂肾炎可有肾小管和(或)肾小球功能异常，表现尿比重和尿渗透压下降，甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等。

5.2 血液检查 ①急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快。②慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降、血肌酐升高等。

5.3 影像学检查 影像学检查如B超、X线腹平片、静脉肾盂造影、排尿期膀胱输尿管反流造影及逆行性肾盂造影等。目的是为了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的易患因素。尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B超检查。对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7～10 d无效的女性患者应行静脉肾盂造影。男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均应行尿路X线检查以排除尿路解剖和功能上的异常。

6 诊断

6.1 尿路感染的诊断 尿路感染典型的临床表现为尿路刺激征、周身感染中毒症状、腰部不适等，结合上述尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。凡是有真性细菌尿者均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次尿细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。当女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养≥102/mL，并为常见致病菌时，可考虑为尿路感染。

6.2 尿路感染的定位诊断 ①上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和(或)肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱尿路刺激征为突出表现。②根据实验室检查定位出现下列情况提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾；尿NAG升高、尿β2-MG升高；尿渗透压降低。③慢性肾盂肾炎的诊断除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查。a.肾外形凹凸不平，且双肾大小不等；b.静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；c.持续性肾小管功能损害。具备上述a、b两项的任何一项再加c项可诊断慢性肾盂肾炎。

7 鉴别诊断

7.1 尿道综合征 常见于中年女性，患者有明显的尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成。

7.2 肾结核 本病膀胱刺激症状更为突出，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效。

7.3 慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确蛋白尿及血尿病史。慢性肾盂肾炎常表现为尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。

8 治疗

8.1 一般治疗 注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量及富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1 g/次，3次/d，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长及避免形成血凝块。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱发因素。

8.2 抗感染治疗 用药原则：①选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3 d症状无改善，应按药敏结果调整用药。②抗生素在尿和肾内的浓度要高。③选用肾毒性小，副作用少的抗生素。④单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。⑤对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。

8.2.1 急性膀胱炎

8.2.1.1 单剂量疗法 由于磺胺类药物的副作用为极易在尿液中形成结晶，现在已不是首选药物。可采用氧氟沙星0.4 g，一次顿服；阿莫西林3.0 g，一次顿服。

8.2.1.2 短疗程疗法 由于此疗法更有效，可减少复发，提高治愈率而且不增高耐药性，目前作为首选方法。可选用喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3 d，约90%的患者可治愈。停服抗生素7 d后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量及短程疗法，应采用较长疗程。

8.2.2 急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72 h显效者无需换药；否则应按药敏结果更改抗生素。

8.2.2.1 病情较轻者 可在门诊口服药物治疗，疗程10～14 d。常用药物有喹诺酮类(如氧氟沙星0.2 g，2次/d；环丙沙星0.25 g，2次/d)、半合成青霉素类(如阿莫西林0.5 g，3次/d)、头孢菌素类(如头孢呋辛0.25 g，2次/d)等。治疗14 d后，通常90%可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4～6周。

8.2.2.2 严重感染全身中毒症状明显者 需住院治疗，应静脉给药。常用药物，如氨苄西林1.0～2.0 g，4 h/次；头孢噻肟钠2.0 g，8 h/次；头孢曲松钠1.0～2.0 g，12 h/次；左氧氟沙星0.2 g，12 h/次。必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用。经过上述治疗若好转，可于热退后继续用药3 d再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72 h无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周。经此治疗，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等。慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并祛除易感因素。慢性肾盂肾炎急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。

8.2.3 再发性尿路感染 包括重新感染和复发。

8.2.3.1 重新感染 治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如呋喃妥因50～100 mg或氧氟沙星200 mg，每7～10 d更换药物一次，连用半年。

8.2.3.2 复发 治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同(菌种相同且为同一血清型)称为复发。肾盂肾炎复发，应在去除诱发因素(如结石、梗阻、尿路异常等)的基础上，按药敏试验结果选择强有力的杀菌性抗生素，疗程≥6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。

8.2.4 无症状性菌尿 该病是否治疗目前有争议，根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法。一般认为有下述情况者应予治疗：①妊娠期无症状性菌尿；②学龄前儿童；③曾出现有症状感染者；④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。

8.2.5 妊娠期尿路感染 宜选用毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为3～7 d。孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程为两周。反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。

8.3 疗效评定 ①治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。②治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株。

9 预防

坚持多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法。注意会阴部清洁，尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作。如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感的发生。与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素。膀胱-输尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。