张玉琴教授辨识体质治疗甲状腺结节临床经验总结

2018-01-20熊晓东张玉琴

中国实用乡村医生杂志 2018年3期

熊晓东张玉琴

甲状腺结节类属于中医学“瘿病”的范畴。病因主要与情志、饮食、水土及体质有关，发病机制不外乎气郁、痰阻、血瘀壅结颈前所致。甲状腺结节的患病率逐年上升，一般人群中通过触诊的检出率为3%～7%，借助高分辨率超声的检出率可高达20%～76%，可单发或多发，以中年女性为常见。其中，5%～15%的结节为恶性。西医治疗本病常用手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗、高频超声消融治疗、甲状腺激素抑制治疗等，疗效不尽如人意。中医通过辨体质，借助于中药的多靶点治疗的优势，在甲状腺结节的治疗中取得了令人满意的疗效。甲状腺结节中医辨证分型尚未统一，各医家从不同方面论治，均取得显著疗效。李中南[1]对无明显症状的甲状腺结节患者，采取舒肝解郁、健脾化痰、同时伍用软坚散结之品；林兰[2]将甲状腺结节分为五个证型辨证论治；陈如泉[3]用八大法则辨证论治甲状腺结节。

张玉琴教授，辽宁省名中医，全国首届百名杰出女中医师，全国第五批、第六批名老中医药专家传承指导老师。张玉琴教授长期从事内分泌代谢性疾病的中西医防治工作，尤其是在中医防治甲状腺结节的工作中，取得了显著的成就。笔者有幸侍诊，现总结老师辨识体质治疗甲状腺结节经验如下。

1 辨识体质论治

1.1 气郁体质体质特征：神情抑郁，烦闷不乐，忧虑脆弱，舌淡红，苔薄白，脉弦。体格检查：颈部结节，质软。治法：疏肝理气，行气散结。方药：柴胡疏肝散加减。组成：柴胡、陈皮、川芎、香附、白芍、厚朴、枳实、荔枝核、青皮、半夏、甘草。外用：疏瘿膏局部贴敷。

1.2 湿热体质体质特征：面垢油光，口苦口干，身重困倦，大便粘滞不畅或燥结，小便短黄，男性阴囊潮湿，女性易带下增多，舌红，苔黄腻，脉滑数。体格检查：颈部结节，质韧。治法：清热除湿，解毒散结。方药：三仁汤加减。组成：白蔻仁、薏苡仁、竹叶、厚朴、制半夏、杏仁、夏枯草、炙甘草、白花蛇舌草。外用：清瘿膏局部贴敷。

1.3 气虚体质体质特征：疲乏、气短、自汗，平素语音低微，懒言，四肢乏力，精神倦怠，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。体格检查：颈部结节，质软。治法：补益中气，软坚散结。方药：补中益气汤加减。组成：黄芪、柴胡、人参、当归、白术、陈皮、升麻、甘草。外用：益瘿膏局部贴敷。

1.4 血瘀体质体制特征：肤色晦黯，色素沉着，容易出现瘀斑，口唇黯淡，舌黯或有瘀点，舌下络脉紫黯或增粗，脉涩。体格检查：颈部结节，质硬。治法：行气通络，活血散结。方药：桃红四物汤加减。组成：桃仁、红花、当归、熟地、白芍、川芎、三棱、水蛭、柴胡、香附。外用：消瘿膏局部贴敷。

1.5 痰湿体质体质特征：形体肥胖，腹部肥满，胸闷，痰多，口黏腻或甜，舌质淡，苔腻，脉滑。体格检查：颈部结节，质韧。治法：健脾祛湿，化痰散结。方药：香砂六君子汤加减。组成：白术、茯苓、陈皮、半夏、党参、木香、砂仁、浙贝母、白芥子。外用：化瘿膏局部贴敷。

1.6 阳虚体质体质特征：畏寒怕冷，手足不温，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。体格检查：颈部结节，质软。治法：补肾温阳散结。方药：金匮肾气丸加减。组成：附子、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、牛膝、车前子、熟地。

1.7 阴虚体质体质特征：口燥咽干，手足心热，鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数。体格检查：颈部结节，质软。治法：滋阴散结。方药：六味地黄丸加减。组成：生地、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、牛膝、车前子、熟地、茯苓、白芥子、鹿角胶。外用：养瘿膏局部贴敷。

1.8 特禀体质体质特征：哮喘，风团，咽痒，鼻塞，喷嚏等。体格检查：颈部结节，质软。治法：疏风散结。方药：玉屏风散加减。组成：防风、黄芪、白术、当归、党参。外用：散瘿膏局部贴敷。

2 张玉琴教授辨识体质治疗甲状腺结节的总体思路

2.1 辨病辨体质互参随着现代科学技术的发展，超声影像学有了飞跃式的突破，高分辨率的超声使甲状腺结节检出率达到20%～76%，借助超声影像学技术可以明确结节的大小、形态、位置及与周围组织间的关系。因此借助于现代医学的手段显著提高了甲状腺结节的诊断率。老师认为西医的辨病是辨体质的前提和基础。张玉琴老师在临床中观察到很多甲状腺结节患者在体检中发现，而自身无不适症状，中医无法用辨证论治的方法有效干预治疗。张玉琴老师依据王琦[4]的九种体质类型判定标准，即平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质。予以辨识体质中药干预治疗甲状腺结节。

2.2 口服外敷内外合治明·陈实功《外科正宗》指出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成。中医经典记载“若其病既有定所，在皮肤筋骨间，可按而得之，用药包敷之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，教服药尤为得力。”中药外敷是运用中药归经原理，以气味均厚药物为引导率领诸药，在局部通过皮肤渗透下达病灶所在之处，在病变处产生药物浓度的相对优势，从而发挥软坚散结的作用。针对本病病机及中药外敷的特点，老师在辨识体质应用口服中药的同时，予局部外敷自制中药贴膏。例如：疏瘿膏、化瘿膏、清瘿膏、益瘿膏、消瘿膏、温瘿膏、养瘿膏、散瘿膏。

2.3 软坚散结贯穿全程《素问·至真要大论》指出：“结者散之”“坚者削之”“坚者软之”“留者攻之”这是指针对病变性质不同采用不同的方法治疗。张玉琴老师在甲状腺结节的治疗中辨识体质论治的同时，常常伍用软坚散结之品。如：痰湿体质予化痰散结，应用浙贝母、白芥子。浙贝母清热化痰消肿；白芥子温肺化痰、利气散结，散“皮里膜外”之痰。血瘀体质予活血散结，应用三棱、红花。三棱破血，行气，消积，止痛；红花活血通经、去瘀止痛。湿热体质予解毒散结，应用夏枯草、白花蛇舌草、连翘。夏枯草清泄肝火、散结消肿、清热解毒、祛痰止咳、凉血止血；白花蛇舌草清热解毒、利湿通淋；连翘清热解毒、消肿散结。阴虚体质予养阴散结，应用龟板、鳖甲、牡蛎。龟板滋阴潜阳、补肾健骨、养心安神、调经止血；鳖甲养阴清热、平肝熄风、软坚散结；牡蛎敛阴、潜阳、止汗、涩精、化痰、软坚。气虚体质予益气散结，应用鸡内金、黄芪。鸡内金消积滞、健脾胃；黄芪补气固表、托毒排脓、利尿、生肌。气郁体质予行气散结，应用莪术、青皮、荔枝核。莪术行气化痰、清心解郁、利胆退黄；青皮疏肝破气、散结消痰；荔枝核温中、理气、止痛。阳虚体质予温阳散结，应用肉桂、附子。附子回阳救逆、补火助阳、散寒除湿；肉桂补元阳、暖脾胃、除积冷、通血脉。特禀体质予疏风散结，应用黄芪、防风。黄芪补气固表、利尿生肌、增强体质；防风解表祛风。

2.4 察证情衷中参西《诸病源候论·瘿候》曰：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。《圣济总录·瘿瘤》从病因的角度对瘿病进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情。”《灵枢·寿夭刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”指出先天禀赋决定了体质的差异性，体质的差异决定了疾病的易感性。

甲状腺结节是各种原因导致甲状腺出现一个或多个组织结构异常的团块[5]。甲状腺结节大多数为良性结节，恶性结节发病率为5%～15%，恶性结节的发生与性别、年龄、家族史、放射接触史等密切相关。张玉琴老师认为，甲状腺结节的诊治首要应用现代超声影像技术进行良恶性结节的初步判断，必要时行甲状腺结节细针穿刺明确病理诊断。对于恶性结节行手术切除等治疗，术后中药调理。

2.5 调脏腑重肝脾肾瘿病病位在颈前喉结处。足厥阴肝经“循喉咙之后，上入颃颡”；足太阴脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”；足少阴肾经“入肺中，循喉咙，挟舌本”。肝、脾、肾三经的经脉循行均过咽喉附近。说明瘿病与肝脾肾三脏密切相关。肝脏主疏泄。情志不畅，肝失调达，肝郁气滞，气血运行不畅，津液聚集成痰，气滞痰凝壅滞于颈前，则成瘿病。脾脏主运化。饮食失调，脾失健运，水湿不化，聚而成痰，痰凝颈前而发为瘿病。肾脏主气化。肾脏内寓真阴真阳，是五脏六腑之本，肾阳是人体阳气之根，肾阳不足，不能温脾阳，脾不运化，水湿内生，聚而成痰，凝聚于颈前而发为瘿病。

结合肝脾肾三经在咽喉的循行，以及肝脾肾三脏失调与瘿病形成的关系。张玉琴老师在临床中常常应用健脾、补肾、疏肝之法调理肝脾肾，进而治疗甲状腺结节。

3 临证验案

3.1 验案一初某某，男性，49岁，工程师，2015年6月19日初诊。主诉：右侧颈部肿大1周。1周前发现右侧颈部肿大，无发热，无颈部疼痛，彩超提示右侧单发甲状腺结节，大小约1.5 cm×1.2 cm，形态规则，血运丰富，甲功三项均正常。查体：甲状腺结节质韧，随吞咽动作上下移，无压痛。患者面部出油较多，额头为主，口苦，身重乏力，大便粘滞不畅，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病。体质类型：湿热体质。治疗原则：清热除湿解毒散结。方药：白蔻仁20 g、薏苡仁30 g、竹叶15 g、厚朴8 g、制半夏8 g、杏仁10 g、夏枯草20 g、炙甘草6 g、白花蛇舌草15 g。14剂，每剂水煎300 mL，100 mL/次，2次/d，早饭前、晚饭后口服。清瘿膏局部贴敷。

二诊：甲状腺结节质软，患者面部出油减少，口微苦，仍身重乏力，大便粘，小便略黄，舌红，苔薄黄，脉滑数。守原方14剂。清瘿膏局部贴敷。

三诊：彩超提示右侧单发甲状腺结节，大小约0.8 cm×0.6 cm，形态规则，血运丰富。诸症无，舌淡红，苔薄，苔色黄白相兼，脉滑。方药：陈皮20 g、白术15 g、茯苓10 g、半夏8 g、砂仁6 g、炙甘草6 g。30剂，每剂水煎300 mL，100 mL/次，2次/d，早饭前、晚饭后口服。。清瘿膏局部贴敷。

四诊：彩超提示右侧单发甲状腺结节，大小约0.6 cm×0.5 cm，形态规则，血运丰富。舌淡红，苔薄白，脉滑。停用中药汤剂，清瘿膏局部贴敷1个月。

半年后随访：结节消失，未再复发。平素陈皮代茶饮。

3.2 验案一邓某某，女性，38岁，公务员，2016年1月16日初诊。主诉：颈部肿大2个月。2个月前发现颈部肿大，无发热及疼痛，未予重视。由家人陪伴就诊，查彩超提示双侧多发甲状腺结节，右侧最大约1.8 cm×1.6 cm，左侧最大约2.0 cm×1.5 cm，形态规则，血运丰富。甲功五项：均正常。查体：甲状腺结节质硬，随吞咽动作上下移，无压痛。患者肤色晦黯，口唇黯淡，经前乳房、小腹胀痛，经期2～3 d，经色紫黯有血块，纳可，夜寐安，二便调，舌紫暗，脉涩。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病。体质类型：血瘀体质。治疗原则：行气通络活血散结。方药：桃仁10 g、红花10 g、当归15 g、熟地15 g、白芍20 g、川芎15 g、三棱10 g、水蛭6 g、柴胡10 g、香附10 g。14剂，每剂水煎300 mL，100 mL/次，2次/d，早饭前、晚饭后口服。消瘿膏局部贴敷。

二诊：患者颈部肿大无变化，甲状腺结节质硬，患者肤色略黯，口唇淡黯，舌紫暗，脉涩。守原方14剂(经期停用)。消瘿膏局部贴敷。

三诊：患者颈部肿大缩小1/2，患者肤色正常，口唇淡红，经前无乳房、小腹胀痛，经期5～7 d，经色淡红，无血块，纳可，夜寐安，二便调，甲状腺结节质韧，舌淡暗，脉细。彩超提示双侧多发甲状腺结节，右侧最大约1.0 cm×1.0 cm，左侧最大约1.2 cm×0.8 cm，形态规则，血运丰富。方药：桃仁8 g、红花8 g、当归15 g、熟地15 g、白芍20 g、川芎15 g、柴胡10 g。30剂，每剂水煎300 mL，100 mL/次，2次/d，早饭前、晚饭后口服。消瘿膏局部贴敷。

四诊：患者无颈部肿大，彩超提示甲状腺未见结节。嘱咐患者调情志、避风寒、慎起居。

半年后随访：未再复发。