杜俊飞 乔文军

乔文军教授系辽宁省名中医、硕士研究生导师，善运用中医药治疗重症肌无力，且疗效突出。重症肌无力(MG)是一种获得性神经肌肉接头传递障碍的自身免疫疾病，其病变损伤神经肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体，因受体数量减少导致乙酰胆碱兴奋骨骼肌能力降低，出现肌无力症状。临床表现多为反复运动后部分或全身骨骼肌无力、疲劳、复视、上睑下垂、吞咽困难等症状，严重者甚至导致呼吸困难而危及生命(重症肌无力危象)。患者症状可通过休息或应用抗胆碱酯酶药物等进行部分恢复[1]。

1 病因病机

乔文军认为，MG在中医古代文献虽没有明确疾病记载，据其肢体无力、眼睑下垂、吞咽困难、构音障碍，归属于中医的“痿证”范畴。他从中医角度认为本病病因复杂，或先天禀赋不足，或后天失养，或外邪侵袭，导致气血亏虚，元阳亏耗，脾肾功能失调而形成。如《素问》指出：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……故不用焉”又如《儒门事亲》曰：“痿之为状……由肾水不能胜心火……肾主两足故骨髓衰竭，由使内太过而致”可见痿证多与脾肾相关。后天之本在脾，主司化水谷，四肢肌肉归其所主，五脏六腑、四肢百骸皆依靠脾胃的运化水谷精微才能充养。脾运失常则人体气血生化乏源，水谷精微不得四布，四肢肌肉不得充养必然痿废不得用。脾气主升，可升举人体内脏及眼睑肌肉，脾气不升，中气下陷，则对眼睑升举无力，会出现眼睑下垂。痿证虽病位在脾胃,但也常和其它脏器密切相关。如脾胃虚损,气血衰，不能涵养肝木,则肝窍失养,表现为两目干涩、复视、斜视。脾气虚可致宗气生成不足，肺司呼吸功能衰弱，则出现气短、呼吸困难症状。在这些相关脏腑中，脾与肾的关系尤为密切，如《脾胃论》言：“脾病则下流乘肾, 土克水则骨乏无力”[2]。肾是先天之本，主骨生髓藏精。然而肾中的精气也依靠饮食水谷精微之充养才能不断充盛壮大，而后化生人体真阴真阳。脾土虚损则必然导致肾精不足，人体之真阳亦衰。肾为全身阴阳之根本,与脾相互资生，病也可相互影响。所谓“脾阳根于肾阳”，肾阳不足也可导致脾失温煦，其运化功能则失常。故脾病可及肾，肾病亦可及脾，久之脾肾同病[3]。因上，乔文军认为痿证的病机总离不开“虚”字，病位不离“脾、肾”，故总结出“脾肾亏虚”为痿证之总病机，始终贯穿于MG的各个时期。

2 治疗经验

对于MG的治疗，前人多遵照《素问》提出的“治痿独取阳明”的观点，采用补气健脾的治疗原案。人体所需的精微物质依靠脾胃的运化，故脾胃健旺，人体气血津液才能充足，气血足则各脏腑才能得到濡养，各个脏腑的功能才能得到正常发挥，人体四肢百骸筋脉才能正常运作。在这种情况下，痿证的各个症候才能逐渐治愈。乔文军在总结前贤经验的基础上，结合多年来应用中医药治疗MG的经验，认为脾肾虚损是贯穿MG的疾病发展的始终，治疗当以补脾益肾，滋阴益气为主，但同时又要根据MG的类型加以具体辨证治疗。如Ⅰ型MG的主要症状以眼睑下垂为主，辨证多为脾气亏虚、中气下陷型，方多以补中益气汤加减。在补中益气汤中亦多加滋阴之品，如枸杞、山萸肉。对于Ⅱ型和Ⅲ型的MG有全身无力症状的患者，临床上多以肢体无力为主，辨证多为脾肾亏虚型，治以补脾益肾、滋阴益气，予自拟复方黄杞汤临症裁化。方药以“黄芪、白术、枸杞、升麻、枳壳、当归、山萸肉、五味子、甘草”为主。方中黄芪为君，补气、升气，补中气而强肌力；配以白术、枸杞子、山萸肉为臣，白术能健脾益气，脾健则运化有源；山萸肉、枸杞可补肾益精，为滋肾之良药；辅佐以生血、活血之当归以养血，升胃中清气之药升麻升阳，枳壳行气，益气敛汗之五味子益气，甘草和中、调和诸药。全方升举阳气、健脾益肾、起痿举陷，药味精良。对于Ⅲ型和Ⅳ型的MG患者，因多服用激素治疗，临床表现除眼睑下垂、肢体无力外，还见少气懒言、短气自汗、口舌干燥、苔薄少津、脉虚数等症状，辨证多为脾肾亏虚兼气阴两虚型，治疗以自拟方复方黄杞汤合生脉饮加减。方中用太子参替代人参，在补气的同时又减少热伤阴津，麦冬甘寒养阴生津、清虚热。乔文军对各型的MG都强调滋阴益气，升阳举陷。益气升阳药常重用黄芪，成人黄芪剂量可用到50～100 g，儿童多在30～50 g之间，滋阴药物常用枸杞、山萸肉。现代药理也表明，黄芪能有效调节机体的免疫功能，尤其是对体液免疫的影响，改善机体的自身免疫失调，同时还能抗疲劳和抗氧化损伤，减轻骨骼肌的损伤、推迟疲劳的发生；枸杞能改善人体免疫功能，保护肝脏，增强造血功能，抗自由基氧化，这些功能对于机体的恢复大有裨益[4]。黄芪与枸杞、山萸肉的用药组合，实为乔文军治疗MG的最常用的组合。

3 验案举偶

患者张某，女，53岁，初诊时间2015年9月9日。主诉：双眼睑下垂伴复视4月余。现病史：患者4月份前无明显诱因出现双眼睑下垂、复视，就诊于中国医科大学盛京医院。检查：新斯的明试验(+)。重复神经电刺激检查：尺神经、正中神经低频刺激递减20%。 诊断为“重症肌无力”。予溴吡斯的明片症状缓解。8月份症状加重并伴有言语不清，于中国医科大学附属第一医院急诊住院治疗丙种球蛋白8瓶/次，持续5 d；激素80 mg/次；溴吡斯的明1片/次， 4次/d。出院后遂来我院重症肌无门诊寻求中医治疗，来时症见：双眼睑下垂，复视，晨轻暮重，四肢无力，腰膝酸软。重症肌无力评分[5]：共计19分。舌红苔薄黄少津，脉沉弱。乔文军根据病史及四诊合参，中医诊断为“痿证”，证型属“脾肾两虚”型，西医诊断为“重症肌无力”，治以“补脾益肾，滋阴益气”。予以自拟方复方黄杞汤加减，方药：黄芪50 g、续断25 g、桑寄生25 g、当归15 g、炒白术15 g、枳壳15 g、升麻10 g、防风10 g、枸杞15 g、山萸肉15 g、木贼15 g、蒲公英30 g、五味子6 g。30剂，日1剂，水煎分2次服。同时予溴吡斯的明片1片/次，4次/d以控制症状。二诊(10月11日)：患者自述言语清，腰膝酸软、气短懒言症状消失，自觉四肢无力减轻，出现夜间汗出症状，仍有复视，睡眠饮食可，二便正常，舌红苔黄腻，脉弱。予原方减续断、桑寄生，加浮小麦25 g、煅牡蛎30 g、煅龙骨30 g、黄柏15 g、黄芩15 g、姜半夏10 g、全蝎3 g。上方15剂，用法同前。溴吡斯的明片1片/次，3次/d。三诊(10月30日)：患者眼睑下垂减轻，双侧眼睑下垂减轻，复视、盗汗消失，四肢无力好转，能做轻度体力活动，四肢疲劳试验已能坚持2 min，舌红苔黄脉沉有力。予上方减浮小麦、煅牡蛎、煅龙骨，加生地15 g。上方30剂，用法同前。溴吡斯的明片用量同前。后再原方基础上如上裁化，患者服用中药6个月后，将溴吡斯的明片停药，眼睑下垂、复视症状消失，四肢平举抬高持续时间正常，可做一般家务。继续坚持服上方中药。1年后电话随访，自诉症状完全消失，已如常人。

按：重症肌无力是一种难愈的自生免疫性疾病，给患者造成极大的心理压力。乔文军认为在治疗该病的同时应给予患者树立战胜病魔的信心。患者对于该病思虑过度，会造成脾肾的虚损。故常告诫患者不要过于忧伤，保持较好的心态，以利于疾病的恢复。在药物治疗上，乔文军大剂量运用黄芪以补气、升气，同时配合滋肾阴、理气血、清湿热之品加减裁化，达到理想的治疗效果。患者在用药后，症状缓解，更利于树立信心。

[1] 吴江，贾建平．神经病学[M]．北京：人民卫生出版社，2015：423．

[2] 李杲．脾胃论[M]．沈阳：辽宁科技出版社，1997：3．

[3] 杨颖．中医对重症肌无力的理论认识及临床治疗[J]．河北中医，2004，26(2)：153-154．

[4] 沈映君．中药药理学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2012：810-814．

[5] 许贤豪．肌无力临床与基础[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2003：48-75．