陈燕妮 曹阳

不良妊娠在临床中经常发生，影响因素较多，尤其是孕前、妊娠早期，任何不良状况均可能会引起胎儿不正常发育。孕前、孕期保健主要从健康教育、医学检查出发，但是对女性体质个体差异关注不够。中医上称“脏腑本弱、因妊重虚”，如调理不合适，潜在问题将会增加妊娠疾病，甚至会导致妊娠提前结束。本研究结合叶天士的中医理论从中医保健出发，结合基本公共卫生服务，探讨了孕产妇中医健康管理方法。叶天士为清代著名医家，世医出身，幼承家学，对中医温热病学，妇产科学的临床发展产生了重要的影响。

1 从脏腑看孕妇分期保养

1.1 孕早期叶天士认为在孕妇期、产前，用药应以凉血顺气为主，尤应注重肝脾胃三经的调摄[1]。早期调理肝气，养阴。《内经》：“五志过极，皆从火化。就怀妊娠恶阻，按徐之才逐月安养，亦在足少阳经，正取清热养胎。”例如：“养胎气,某怀妊三月，肝气攻冲，胁痞，呕吐红痰。肝气。”“怀妊百日，丙丁养胎，胎热，从戌亥时升，耳前赤痱刺痛，当养阴制火。”“殒胎每三月，是肝虚。肝虚滑胎。”养肝。《素问》：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”“肝者，罢极之本，魂之居也。”肝主疏泄，调畅全身气机，推动血液和津液的运行，因此，肝主升，肝气横逆，胎气上冲。肝藏血，有贮藏血液和调节血量的生理功能。血以护胎，肝血失养，胎无以滋养。妊娠中期应当助胎气，主要是调理脾胃，生津液为主。“始而热入阴伤，少腹痛，溺不爽，秋暑再伤，霍乱继起。今不饥不食，全是胃病，况怀妊五月，胎气正吸脾胃真气，津液重伤，致令咳逆。胃虚咳逆。”“五六月当脾胃司胎，厥阴内风暗动，不饥吞酸，全属中虚。肝风犯脾胃。”

1.2 孕中后期叶天士在妊娠中后期注重脾胃的调养。妊娠中期，养阴为主，胃阴不足引起咳逆，妊娠后期用药应当利胎气。叶天士注重补益脾胃，凉血调气。“怀妊八月，子肿，腹渐坠。正气虚弱，补剂必须理气。”《素问》：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉。”主要生理功能是主运化，升清和统摄血液。脾胃为后天之本，运化水谷和水液，对于人体整个生命活动，至关重要。主升清，维持人体内脏相对恒定的位置,叶天士[2]认为胎气系于脾，脾气虚弱，胎无所寄托，坠滑难免矣。至于胃为水谷之海，机体的生理活动和气血津液的化生，都需要依靠饮食的营养。妊妇全赖水谷之精华以养身护胎。

2 孕期常见疾病用药指导

2.1 妊娠呕吐妊娠呕吐中提出，应分清病机。如医案中提到：“秦，十七，经停三月，无寒热，诊脉大，系恶阻减食。黄芩、知母、苏梗、砂仁、橘红、当归、生白芍。”“恶阻，本欲恶心饮食，今夹时邪，头痛身热。当先清热。时邪发热。竹叶、连翘、生甘草、黄芩、花粉、苏梗。”提示在妊娠伴外感，当先驱邪外出。

2.2 妊娠血虚妊娠血虚中提到“血液仅仅养胎，春阳升举，上焦易燥，喉呛心噪，皆阴亏阳亢。”滋阴补血。用药为鲜生地、茯神、白扁豆、玄参心、川石斛。

2.3 妊娠便秘“怀妊九月，足少阴肾脉养胎，上受热气，肺痹喘急，消渴胸满，便溺不爽，皆为肺与大肠相表里之现症……议以清肺之急，润肺之燥，俾胎得凉，则安，去病身安，自为不补之补。古人先治其实，实者邪也。热伤肺阴。用药为泡黄芩、知母、鲜生地、花粉、阿胶、天冬。”

2.4 胎动不安胎动不安中提到“怀妊，痢滞半月，胃阴既亏，阳气上逆，咽中阻，饮水欲哕，舌尖红赤。津液已耗，燥补燥劫，恐阴愈伤而胎元不保。议益胃和阳生津治之。痢伤胃阴。”“血液护胎，尚且不固，心中如饥空洞，食不能纳，况又战栗呕逆。凡内外摇动，都是动胎”从来有胎而病外感，麻、桂、硝，黄必加四物，是治病保胎第一要法。在胎动不安中提出，外感用药需要固本解表。

2.5 产后抑郁除了妊娠便秘，妊娠腹痛常见疾病之外，叶天士还提到了产后抑郁症，“昨午忧悲嗔怒，答辩后陡然头晕，继以呕逆……似叹息声。”叶天士认为该病机为胃土大虚所致，用药需要护阳固阴，存体为要。

3 指导孕期用药原则

叶天士认为医生应该明辨每一位孕产妇的舌脉，注重细节，辨别虚实，辨证论治。用药不可过于刚燥，过于发汗，应该注重阴液的维系。当实邪有余，即使在妊娠期，也不应该盲目进补，而应该驱邪外出。并且非常注重养护阴液，认为胎儿致使母体阴液亏虚，妊娠杂病除了脏腑气机之外，病机多为阴虚火旺，津液不足引起。故用药多用生地、花粉、白芍等滋阴生津的药物。气血两虚，叶天士注重补益脾胃，认为脾胃为气血化生之源。同时要注意祛瘀生新，排出恶露的生理特点，还提出了相关的用药，如益母草、赤芍、炒山楂等。

4 产妇中医体质学说

叶天士提出产妇体质为气血亏虚为主。“产后气血大亏……外感六气，稍有感触，既足治病”认为妇人产后气血均大伤，正气虚弱，容易外感时邪而发病。认为产后阴液不足，在夏季容易感受暑邪。在产妇社区管理应该记录相关情况，可以在孕期为孕妇做体质测试表，对女性孕期体质类型进行中医保健，调节或尽量改变其偏颇，使其趋向“阴平阳秘”，对女性生殖健康及优生优育均具有非常重要的意义[3]。

结合中医管理保健理论，本文采取案例进一步探讨，具体分析如下。

5 中医管理服务方法工作中的实际运用

2014年9月—2017年8月友谊社区妇幼保健院相关医务人员参与孕前体制辨识，并针对所在辖区10家社区卫生服务中心建档的2564例孕妇开展调研。从孕前体质辨识到产后42 d全程中医健康管理具体方法如下。①孕前，对待孕人员进行中医体质辨识，对其进行评分管理。针对待孕人员体质类型等进行起居调养、药膳食疗控制，建立健康档案，有社区医生进行电话沟通、搜集资料，并建立追踪随访制度。通知待孕人员到专业机构进行中医优生优育健康培训指导。②孕期，社区卫生服务需要结合医生开具的健康状况评估表分析，对孕妇进行早、中、晚健康状况评估，可将孕妇的健康状况分为三个等级。根据状况评级进行食疗药膳、个人卫生管理，以及心理、运动方面的中医药指导，并加强识别需要产前诊断、高危转诊的孕妇，通知孕妇到妇幼保健院进行培训，参加对应孕期的胎教、体操、母乳喂养培训。③产后，社区卫生服务中心需要产后第15天、第42天进行上门访视，及时对妊娠结局进行健康评估。加强对孕妇中医体质、中医药干预的分析，并及时做出全面合理的评估。实施全程中医健康管理，可充分提高孕产妇、家属的科学常识，便于其进行合理的调养、保健工作。全程健康教育模式提高了孕产妇和新生儿的健康水平[4]。

社会进步带动了出生人口素质的提升，优生优育水平大幅提升。加强对孕产妇中医健康管理具有重大意义。提高准父母对分娩生理过程的了解，提高母子健康，是当下社区工作人员的主要责任。从中医健康管理角度出发，需要加强健康管理的“未病先防”政策，孕前就及时纠正不良生活习惯，从饮食、起居、心理状况分析潜在隐患问题，并及时进行干预管理。根据亚健康孕妇的体制，进行体制、健康状态分析，并制定个性化的监控调养干预方法。借助药膳、食疗、中药干预等方法进行管理，消除潜在隐患。将中医体质学理论充分应用与系统研究、中医干预方面。现代医学中，一般会针对育龄妇女备孕前半年便开始中医体质辨识，并及时进行中医健康指导、中医药干预[5-6]。从而改善孕妇不良体制。根据调查问卷结果进行处理，如果偏颇程度较轻的状况，可进行饮食、运动、心理状态的调整，如果偏颇程度过重的孕妇，可能无法靠自我调整修复，一般需要专家用药解决问题。

6 提高中医健康管理的方法

6.1 提高重视程度，增加资金投入从上述分析可以看出，中医药对孕产妇的保健工作具有重大意义，为此，当地政府，如省卫生厅、卫生局等机构需要加强对中医药健康管理的资金投入。

6.2 增加健康教育宣传作用孕产妇中医药服务方面，需要及时进行健康教育管理，普及专业的孕产妇知识，借助媒体宣传提高孕产妇保健水平。

6.3 加强医护人员的培训，为了提高服务质量从事孕产妇健康管理的社区工作人员，需要及时进行系统的培训、考核，保证基层妇幼保健团队的专业性。并及时编写工作指南，提高操作规范性。确定工作流程、考核方法的有效秩序。

6.4 建立考核目标，提高项目效果如果遇到特殊孕妇，可建立中医健康护理专家组，提高干预科学性。保证考核结果、服务经费等与项目效果的联系。

中医药健康管理后，服务效果十分显著，当地孕产妇的遵从率大幅提高。中医健康指导后，可降低早孕反应、不良状况，同时可避免后期乳汁不足、恶露不尽等问题。中医药已经受到了认可形成了科学规范化的中医妇幼保健模式。通过中医保健与妇幼保健工作的结合，实现了良性循环机制。如孕期药膳指导、耳穴贴压工作，可降低孕妇不敢用药，怕引起胎儿不良症状的心理，同时可有效解决孕妇不适症状。

综上，中医药在社区孕妇保健工作中具有重大意义，提高整体健康指导的合理性，并带动中医药参与到卫生服务工作中是当下主要任务，对孕妇和胎儿健康而言，具有重大现实意义。

[1] 顾宛莹．叶天士调经特色谈[J]．吉林中医药，1993(6）：41．

[2] 叶天士．临证医案指南[M]．北京：人民卫生出版社，2006：441．

[3] 李萍．妊娠期孕妇中医证候及合并血小板减少病因临床探讨[J]．时珍国医国药，2012，23(11)：2929-2930．

[4] 郑国英．全程健康教育模式在孕产妇管理体系中的运用分析[J]．中国妇幼保健，2010，25(8)：1030-1031，1076．

[5] 赵辉，郑晓丽．中西医结合体检及“治未病”理念在健康管理中的优势之我见[J]．中医药管理杂志，2010，18(8)：749-750．

[6] 黄静，杨立，朱群丽．社区中医健康管理对脑梗死恢复期患者再住院情况的影响[J]．中医药导报，2014，20(15)：99-101．