史航

(大连医科大学附属第一医院皮肤科，辽宁 大连116011)

生殖器疱疹(genital herpes)是单纯疱疹病毒感染外阴、肛门生殖器皮肤黏膜引起的性传播疾病。生殖器疱疹可以由1型和2型单纯疱疹病毒引起，生殖器疱疹多是由单纯疱疹病毒-2型引起，近年来，随着分子生物技术的发展和在临床的应用，发现单纯疱疹病毒-1型感染的生殖器疱疹也占有较高比例。

1 临床表现

生殖器疱疹感染类型包括初发性生殖器疱疹、复发性生殖器疱疹、亚临床感染、不典型或未识别的生殖器疱疹，以及特殊类型的生殖器疱疹，特殊类型的生殖器疱疹包括疱疹性宫颈炎，疱疹性直肠炎和新生儿疱疹。

1.1 初发生殖器疱疹是指首次出现有临床表现的生殖器疱疹。初发生殖器疱疹可以是原发性感染，也可以是非原发性感染。原发性生殖器疱疹：既往无单纯疱疹病毒感染，血清病毒抗体检测阴性，为第1次感染单纯疱疹病毒而出现症状者；是临床表现最为严重的一种类型；潜伏期2～12 d，平均约1周；男性好发于龟头、冠状沟、阴茎体等，女性好发于大小阴唇、阴道口、会阴、肛周等；少见的部位包括阴囊、阴阜、臀部等；该病毒也可侵犯肛门、直肠；最初的表现为红斑、丘疹或丘疱疹，很快发展为集簇或散在的小水疱，2～4 d后破溃形成糜烂和溃疡；局部可出现瘙痒、疼痛或烧灼感；病程持续约15～20 d；常伴全身症状，如发热、头痛、肌痛、全身不适或乏力等，也可有尿道炎、膀胱炎或宫颈炎等表现，并伴有腹股沟淋巴结肿大、压痛。非原发性生殖器疱疹则是既往有过单纯疱疹病毒感染(主要为口唇或颜面疱疹)，血清病毒抗体阳性，再次感染另一型的单纯疱疹病毒而出现生殖器疱疹的初次发作；与原发性生殖器疱疹相比，自觉症状较轻，皮损较局限，病程较短，全身症状较少见，腹股沟淋巴结多无明显肿大。

1.2 复发性生殖器疱疹是指原发感染后1～4个月内再次发作的生殖器疱疹。个体复发率的差异较大，平均3～4次/年，也可达数次。多在发疹前数小时至5 d有前驱全身症状，如局部瘙痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感和会阴坠胀感等。皮损数量不多，与初发性生殖器疱疹临床表现相似，表现为簇集性小水疱，很快破溃形成糜烂或浅表溃疡，分布不对称，局部轻微疼痛、瘙痒、烧灼感。病程常为6～10 d，皮损多在4～5 d内愈合。全身症状少见，多无腹股沟淋巴结肿大。

1.3 不典型或未识别的生殖器疱疹多为前驱表现，与初发性、复发性生殖器疱疹临床表现不同的是，不典型损害可为非特异性红斑、裂隙、硬结(或疖肿)、毛囊炎、皮肤擦破、包皮红肿渗液等。

1.4 特殊类型的生殖器疱疹由于单纯疱疹病毒所侵犯部位的不同，如宫颈、直肠等血运丰富的黏膜部位，特殊类型的生殖器疱疹中疱疹性宫颈炎表现为黏液脓性宫颈炎，宫颈充血及脆性增加、水疱、糜烂，甚至坏死；疱疹性直肠炎，表现为肛周水疱或溃疡，肛门部疼痛、里急后重、便秘和直肠黏液血性分泌物，常伴发热、全身不适、肌痛等；新生儿疱疹为妊娠期生殖器疱疹的不良后果，可分为局限型、中枢神经系统型和播散型。常在生后3～30 d出现症状，侵犯皮肤黏膜、内脏和中枢神经系统，表现为吃奶时吸吮无力、昏睡、发热、抽搐、惊厥或发生皮损，可出现结膜炎、角膜炎，可伴有黄疸、紫绀、呼吸困难、循环衰竭甚至死亡，应及时与儿科科室协助治疗。单纯疱疹病毒感染并发症少见，但是极少数患者病毒可以侵犯中枢神经系统，引起并发症包括无菌性脑膜炎、自主神经功能障碍、横断性脊髓炎和骶神经根病，也可出现播散性感染，包括播散性皮肤感染、疱疹性脑膜炎、肝炎、肺炎等。

1.5 亚临床感染占生殖器疱疹患者中的很大一部分，因为没有自觉症状和体征，所以易被患者忽视，但具有传染性。

2 诊断检查

生殖器疱疹的临床诊断缺乏特异性，鉴别较困难，但可通过实验室检查，如培养法、抗原检测、核酸检测和抗体检测法辅助诊断。培养法曾是单纯疱疹病毒诊断的“金标准”，但检测时间较长，PCR法检测核酸敏感性较高，敏感性是培养法的4倍以上，尤其适用于糜烂、结痂等病毒含量较低的皮损中。特异性血清学试验可检测原发性单纯疱疹病毒感染，也可用于无皮损患者的辅助诊断。IgM抗体阳性表明近期有该病毒的感染，而IgG抗体持续存在时间较长，其阳性提示单纯疱疹病毒感染史，值得注意的是由于试剂型号的不同，敏感性和特异性有差异，不能作为确诊的依据。

3 治疗方案

生殖器疱疹是由于生殖器部位感染单纯疱疹病毒所致的终身性疾病。单纯疱疹病毒初次感染人体后可长期处于潜伏状态，当机体处于疲劳、应激、免疫功能低下等情况时就再次激活，导致生殖器疱疹反复发作，严重影响患者的身心健康。抗病毒治疗仍然是治疗生殖器疱疹的主要手段，经典的抗病毒药物较多，其中阿昔洛韦是较早应用于临床的抗病毒药物，通过抑制病毒复制而起到治疗作用，并且药物直接作用于被病毒感染的细胞；而伐昔洛韦作为阿昔洛韦的前体，生物利用度较阿昔洛韦高，通过选择性抑制单纯疱疹病毒-DNA聚合酶的形成，抑制单纯疱疹病毒的合成。对于无症状或亚临床性生殖器疱疹，通常无需治疗。有症状的患者可用系统抗病毒药物治疗，口服阿昔洛韦200 mg，5次/d，共7～10 d；或阿昔洛韦400 mg，3次/d，共7～10 d；或伐昔洛韦500 mg，2次/d，共7～10 d；或泛昔洛韦250 mg，3次/d，共7～10 d。保持局部清洁干燥，也可外用阿昔洛韦、喷昔洛韦软膏。

对于反复发作的患者采用间歇疗法或长期抑制疗法，间歇疗法用于复发时，可减轻病情的严重程度，缩短复发时间，推荐口服阿昔洛韦200 mg，5次/d，共5 d；或阿昔洛韦400 mg，3次/d，共5 d；或伐昔洛韦300 mg，2次/d，共5 d；或伐昔洛韦250 mg，3次/d，共5 d。间歇治疗的初始治疗时间最好选在疾病前驱期或皮损开始发作24 h内，这个时间段对于大多数患者来讲不容易掌握，此方法适合那些熟悉自身发病前驱症状的患者，长期抑制疗法适用于频发的患者，推荐口服阿昔洛韦400 mg，2次/d；或伐昔洛韦300 mg，1次/d；或泛昔洛韦250 mg，2次/d。长期抑制疗法一般疗程为4～12个月，可有效降低生殖器疱疹在性伴侣间的传播。长期抑制疗法可明显降低复发率，提高患者的生活质量，但连续治疗对潜伏单纯疱疹病毒感染疗效较差，因此，停药后并不能改变复发生殖器疱疹的病程。有研究发现，经过长期抑制疗法的患者复发率较治疗前明显降低。

目前，对于妊娠期生殖器疱疹的治疗尚存有争议，对于频繁复发的妊娠期生殖器疱疹患者，在妊娠最后4周可以通过持续的阿昔洛韦治疗以减少活动性皮损的出现，从而降低剖宫产率。临近预产期的产妇如出现复发性生殖器疱疹，建议行剖宫产以降低新生儿感染的风险，但目前认为，剖宫产术并不能完全防止新生儿疱疹。既往有复发，但近足月时无任何复发迹象的孕妇，可不进行阿昔洛韦治疗。妊娠期间发生复发性生殖器疱疹的孕妇推荐的治疗方案为：从妊娠36周开始，口服阿昔洛韦400 mg，3次/d；或伐昔洛韦500 mg，2次/d。对于无活动性皮损的生殖器疱疹孕妇，可从阴道分娩，分娩后应对新生儿进行密切监测，因为在分娩时可引起新生儿单纯疱疹病毒感染。预防新生儿疱疹的核心包括预防妊娠期胎儿感染和预防分娩时新生儿感染。新生儿疱疹可分为局限型、中枢神经型和播散型，常在出生后2～30 d出现，侵犯皮肤黏膜、内脏和中枢神经系统，表现为吃奶时吸吮无力、昏睡、发热、抽搐、惊厥或发生皮损，可出现结膜炎、角膜炎，可伴有黄疸、紫绀、呼吸困难、循环衰竭甚至死亡。对于已发生新生儿疱疹的患儿应对其病情评估后，系统性使用阿昔洛韦治疗，推荐方案：局限型仅累及皮肤与黏膜时，静脉滴注阿昔洛韦20 mg/kg，1次/8 h，疗程为14 d，如为播散型疱疹或累及中枢神经系统，疗程应延长至21 d。

生殖器疱疹合并艾滋病病毒(HIV)患者较一般生殖器疱疹患者复发更频繁，病情严重，间歇疗法和长期抑制疗法可有效改善患者临床症状，但长期抑制疗法不能降低HIV或单纯疱疹病毒的传播。

极少数患者对抗病毒药物有耐药性，抗病毒治疗后，临床症状仍较重，需要排除其他性病感染。可静脉滴注膦甲酸钠40～60 mg/kg，1次/8 h；或静脉滴注西多福韦5 mg/kg，1次/周；外用5%咪喹莫特或1%西多福韦凝胶，1次/d，连续治疗5 d，可缓解疼痛症状。

4 预后

生殖器疱疹的复发与个人免疫力有关，保持良好的作息时间，坚持锻炼，同时应对生殖器疱疹患者进行健康教育，告知患者常见诱发因素，减少因疾病引起的心理紧张、抑郁或焦虑等不良情绪，以减少复发，同时对性伴侣进行筛查。