董利森， 解沛涛

作者单位： 鄂尔多斯市中心医院药剂科，内蒙古鄂尔多斯 017000。

感染性心内膜炎（ infective endocarditis，IE）是一种少见的感染性疾病，年发病率为2/10万～15/10万[1]。其中，自然瓣膜的细菌性心内膜炎的常见致病菌有链球菌、葡萄球菌、肠球菌等。近年，草绿色链球菌所致IE下降[2]，但仍是其重要病原菌。现将我院收治并治愈的1例由罕见格氏链球菌致IE患者报道如下，并结合国内外相关文献进行复习。

1 临床资料

1.1 临床症状

患者女，57岁。2018年2月24日因“发现血糖增高7年，厌食5个月”入院。患者5个月前自行减肥，厌食5个月，近3个月出现精神、饮食差，乏力等不适。近3 d出现不明原因畏寒，轻微寒战，未监测体温。无心悸、气短，无胸痛、无咳嗽等不适。高血压病史20年，糖尿病病史7年，现血压、血糖控制可。2000年曾行胆结石手术。近5年无静脉用药史，无住院史。入院体格检查：T 36.2 ℃，P 86次/min，R 18次/min，BP 96/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，言语流利，营养中等，体质量指数（BMI）=25.91 kg/m2，皮肤黏膜无黄染，未见出血点、皮肤瘀斑，肢端未见Osler结节（Osler's node）。结膜无苍白，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大，心率86次/min，心律齐，未闻及心包摩擦音，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/min，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常，10 g尼龙丝试验阴性，震动感正常，温度感正常，病理反射未引出。入院血糖：5.2 mmol/L。拟诊“①2型糖尿病；②高血压病3级（极高危）；③乏力原因待查”收入内分泌科。

1.2 实验室及影像学检查

血常规：白细胞9.49×109/L，中性粒细胞占0.808，红细胞3.65×1012/L，血红蛋白92.00 g/ L，血小板260×109/L，超敏C反应蛋白（CRP）52.11 mg/L；红细胞沉降率54 mm/ h；白介素6（IL-6）95.62 pg/mL，降钙素原（PCT）0.49 ng/ mL；尿常规：尿糖-，尿蛋白±，亚硝酸盐-，潜血1+，白细胞4.19/HPF，红细胞13.07/ HPF；糖化血红蛋白6.4%；脑钠肽627.1 pg/ mL。肝肾功能、电解质、粪便常规、甲状腺功能5项、多种肿瘤标志物正常；感染4项、丙型肝炎病毒抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV均阴性。

入院心电图正常。2018年2月25日胸部+全腹CT示：①冠状动脉钙化；②胆囊切除术后改变；③脾内不规则低密度影，提示脾梗死可能。

1.3 细菌学检查

患者入院当日（2月24日）下午，突然出现不明原因发热，伴寒战，T 39.9 ℃，立即留取2套血培养，2月28日需氧血培养分离出格氏链球菌，药敏试验对头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、利奈唑胺、万古霉素、氯霉素、氨苄西林敏感，青霉素G中介，红霉素、克林霉素耐药。厌氧血培养与需氧血培养细菌及药敏结果完全相同。3月3日、10日血培养未见细菌生长。

1.4 治疗及转归

由于患者入院当日出现高热，伴精神意识差，无胸闷、气短，无心悸等不适。给予哌拉西林-他唑巴坦4.5 g/8 h静脉滴注抗感染治疗。2月26日患者精神意识好转，仍发热，T 38.4 ℃，无其他不适。2月27日症状好转，无发热，乏力症状稍缓解。3月3日经胸心脏彩超示心脏各腔室内径正常，运动未见明显减低及不协调，二尖瓣前瓣瓣尖增厚，表面不光滑，隐约可见2个赘生物，瓣口收缩期可见中等量返流信号，余各瓣膜形态、结构、启闭、回声正常。提示二尖瓣前叶增厚并表面不光滑，二尖瓣中度返流，赘生物形成可能。诊断考虑IE、脾梗死。抗菌药物调整为注射用头孢曲松钠2.0 g，2次/d静脉滴注，患者精神、饮食可，无发热，乏力症状改善。3月7日患者再次出现发热，T 38.1 ℃，加用阿米卡星注射液0.8 g/d静脉滴注联合抗感染治疗。

患者经抗感染治疗，3月8日起未再出现发热，无胸闷、气短，无心悸等不适，乏力症状逐渐好转，复查血常规、CRP、PCT、IL-6正常。3月10日复查经胸心脏彩超示心脏各腔室内径正常，运动未见明显减低及不协调，二尖瓣前瓣瓣尖增厚，表面不光滑，隐约可见一个赘生物，彩色多普勒超声（CDFI）示二尖瓣瓣口收缩期可见中等量返流信号，余各瓣膜形态、结构、启闭、回声正常。提示二尖瓣前叶增厚并表面不光滑，二尖瓣中度返流，赘生物形成可能，与前次对比稍有改善。3月13日患者回当地医院继续治疗，抗感染方案不变；3月25日血培养阴性，复查心脏彩超示心脏各腔室内径正常，二尖瓣前瓣瓣尖增厚，表面略粗糙，未见赘生物形成，CDFI示二尖瓣瓣口收缩期可见中等量返流信号。提示二尖瓣前叶增厚并表面略粗糙，二尖瓣中度返流，未见赘生物。患者症状好转，无发热、乏力，精神饮食可，抗感染治疗35 d后停用抗菌药物，患者出院。停药1周回访，患者无不适。

2 讨论

格氏链球菌属于α溶血链球菌，常定植于人的口腔、皮肤、肠道、上呼吸道及阴道，为条件致病菌，致病力低。格氏链球菌于侵袭性细菌感染中罕见，如IE、化脓性关节炎以及自发性腹膜炎等[2-4]，国内外文献多为个案报道[2，4-6]。Dadon等[4]回顾分析了格式链球菌致感染确诊的15例患者中，包含IE 11例（含2例合并椎关节感染患者）、坏死性筋膜炎1例、胸骨感染1例、化脓性关节炎1例和肺炎1例。主要基础疾病有2型糖尿病、高血压、高脂血症、心房纤颤、陈旧性脑梗死。多数患者既往有IE病史、心脏手术（室间隔缺损修补术、主动脉瓣置换术以及二尖瓣修补术等）、牙科手术及口腔侵袭性操作手术史、关节置换术等，部分患者还存在较差的口腔卫生状况、牙齿松动、关节疼痛等表现。出现感染症状多表现发热、乏力等不适。本文报道病例既往无牙齿、骨及心脏等侵袭性操作。入院仅发热、寒战、乏力等不适，合并2型糖尿病、高血压，且近5个月开始减肥，出现厌食表现，体重下降明显，导致免疫功能低下，不排除口咽部以及肠道菌群移位导致患者出现IE，提示为格氏链球菌感染的主要宿主原因。患者全腹CT示脾梗死，原因不明确，不除外心脏瓣膜赘生物脱落后形成栓子，经体循环到达脾脏导致缺血或梗死，血培养结果为格氏链球菌，经胸心脏彩超提示赘生物形成可能，考虑为IE。

目前，国内外指南均没有针对格氏链球菌致IE的治疗方案，多参考草绿色链球菌感染的治疗原则，对于青霉素敏感菌可选择β内酰胺类（如青霉素、头孢曲松）单用或联合氨基糖苷类（如庆大霉素）等，疗程在4～6周[7-8]；对于青霉素耐药菌株可选择万古霉素、利奈唑胺联合庆大霉素，疗程4～6周。国外文献报道[4]，对11例格氏链球菌致IE患者通过青霉素单用或联合庆大霉素、头孢曲松6周治疗后完全治愈。结合该患者药敏结果，青霉素G中介，应首选头孢曲松2 g 2次/d联合庆大霉素3 mg/kg，1次/d治疗，但患者初始经验性给予哌拉西林钠-他唑巴坦钠治疗症状好转，结合药敏结果抗菌药物调整为头孢曲松2 g，2 次 / d，单独使用头孢曲松4 d，由于患者出现发热，联合阿米卡星0.8 g/d，之后患者症状好转。抗菌药物治疗5周，血液细菌培养转阴，心脏彩超示赘生物消失，患者使用头孢曲松联合阿米卡星治疗有 效。

本案例旨在提高临床对格氏链球菌致IE的认识，对于上述免疫低下的易感人群出现发热、寒战、乏力等情况，既往有口腔、心脏、骨关节等侵袭性操作，以及其他易致菌群移位的患者需要考虑IE的可能，对不明原因的肺脏、脑、心脏、肾脏或脾脏缺血或梗死，需要引起重视，必要时行血培养、心脏彩超以及经食道心脏彩超，及早诊断、及早治疗。