杨琼，郎宁，袁慧书

（北京大学第三医院放射科，北京 100191）

随着时代的进步和医学的发展，影像学在现代医学的诊断和治疗中扮演越来越重要的角色，影像科已经成为临床不可或缺的科室。影像学人才培养的重要性也日益凸现。同时，伴随着内外部环境的变化，在临床教学医院，影像科教学也面临着诸多挑战。针对多元化挑战，其解决方案也应当是多元化的。

1 影像科教学面临的挑战

1.1 教学质量的保障方面 教学对象多样化和教学目标实用化是目前临床教学的两大趋势。教学对象既包括传统教学对象—医学生，也包括住院医师和进修医师，这些教学对象的背景经历各异，对于教学要求也各不相同。教学目标也在发生变化，掌握影像学知识和技能在当下只是最基本要求，独立的临床思考能力和临床问题解决能力才是最终的教学目标。学员背景和教学目标的多样化，都对临床教学提出了更高的要求。

1.2 教学资源的匹配方面 临床教学医院通常为高等级医院，影像科分工细致，包括X 线、CT、MRI、超声、核医学等多个二级学科，学员的学习和实践需要轮转各个二级学科。在实际轮转过程中，常存在学员与二级学科的教师和设备资源，在时间或空间上不匹配的矛盾，不时会出现在这个二级学科学员“爆场”，而在另一个二级学科“空场”的情况，造成教学计划执行上的混乱。

1.3 软硬件的支持方面 随着各种影像学检查技术的发展，临床案例的诊治涉及的影像学资料越来越多，不仅数量不断增加，而且类型也逐渐增多。如何在海量的、不同类型的影像学资料中，迅速、系统、完整地调取教学案例资料，对硬件设备和软件系统均提出了更高的要求。尤其是软件上的支持系统，直接决定了教学效率的高低。

2 针对各种挑战的解决方案

2.1 提高教学质量保障 包括2 个方面，即规范的培养制度和流程以及优质的教师队伍。

2.1.1 规范培养制度和流程 规范的培养制度和流程是教学质量的机制性保障。如果制度和流程缺失、随意和不系统，必然导致教学出现问题和漏洞，影响教学质量。清晰高效和可执行的制度和流程，能够系统有效地满足不同学员的学习需求，达到一致性的培养目标。因此，设立完善规范的培养制度和流程，是教学质量保障的基础，主要包括以下几方面内容。

2.1.1.1 设置三级课程 按照难度进阶的指导思想，设置三级课程，满足不同层次学员的个性化需求：（1）临床基础课程：针对医学毕业生和低年资住院医师。这部分学员虽然已经具备了基本的影像学知识，但是临床实践技能和经验薄弱。此部分课程理论结合实践，以临床常见病例和典型病例为主，采取教师授课的方式，帮助学员在案例中加深对影像学知识的记忆和理解，使其具备临床常见病的诊断和处理能力。（2）临床进阶课程：针对所有学员，开展临床复杂病例的小组讨论。学员事先得到复杂病例的信息，自行查阅相关资料，分析后形成自己的见解，在小组讨论时发表意见。这种任务解决型教学使学员对影像学知识和原理能够融会贯通，具备解决临床复杂病例的医学思路。（3）临床高级课程：针对所有学员，但学员可选择性参加。包括临床疑难病例讨论、医学会议最新进展和最新文献解读，采取授课结合小组讨论的混合教学模式，旨在帮助学员掌握与时俱进的影像学知识，并能参与到疑难病例的分析与解决过程，提出自己独立的想法和意见。

2.1.1.2 应用实用性教学模式 实用性教学模式是以培养学员解决临床问题为导向，采取以问题为导向的教学为主，以临床病例为基础的教学和以研究为基础的教学为辅的教学模式[1-2]。在临床基础课程中，多维度实用性教育模式被作为传统授课模式的补充，而在临床进阶和临床高级课程中，则主要采用这种教育模式。实用性教学模式强调在具体的临床场景中，以小组为单位讨论并汇报结论，之后由教师点评和揭晓答案。在整个过程中，强化和考验学员的基础知识，锻炼其临床思维能力、问题解决能力和科研能力，并让学员在体验中掌握规范的临床诊治路径。与此同时，学员的自我学习能力、相关医学技能和团队合作精神也得到了相应的提升。

2.1.1.3 开展班主任制教学管理 影像学教学的学员众多、思想各异，需要设定班主任进行统一管理。班主任的职责包括：（1）学员思想和生活的管理，促进学员之间形成互帮互助、积极向上的氛围和思想，协调解决生活上的困难，确保学员全身心地投入学习；（2）督促学员按计划轮转，参加各级课程并完成课前准备，确保各种学习信息（如学习班、讲座、院内外学术会议等）沟通和传递的顺畅；（3）组织各种活动，促进学员间的学习和交流以及影像学学员与其他科室学员之间的交流和联谊，在丰富课余生活的同时，拓展学员的医学视野和人际网络[3]。

2.1.1.4 制定学员“三保险”考核制度 考试不仅在影像学整体教学结束之后进行，也在各二级学科轮转结束时进行，形成“双保险”的考试模式，再加上日常成绩，形成“三保险”的考核制度。考试内容由专家组结合临床实践制定，考试结果及时反馈给学员，将考试转化为促进继续学习的手段。考试不仅包括传统的理论考试，系统性地考察学员对于知识和临床规范的掌握，还包括面对面的临床思维考试。临床思维考试，以真实临床病例为蓝本设计考试案例，由学员在现场与专家进行互动，回答专家提出的相关问题。除了医学知识和能力，医学英语也是考试的一部分。日常成绩主要来源于学员日常的影像报告质量评分，具体操作是，学员每天书写一定数量的影像报告，每份报告均由高年资主治以上医师给予审核修改，并给予质量评分。学员回顾修改后的报告，也是一种学习和提高。

2.1.2 建设优质教师队伍 如果没有足够数量、具备一定资质的教师队伍，再好的制度和流程也是纸上谈兵、无法落实。既往教师队伍常见的问题包括人数不足、临床医师带教缺乏系统有效的教学方法、教学动机不强、教学意识淡薄等。对此，需要采取针对性的解决方案。

2.1.2.1 设置分级带教 副高级以上医师负责理论课程和高级课程的授课以及复杂和疑难病例的点评；主治医师负责基础课程的授课以及实习带教（包括准备各种讨论案例和引导小组讨论、解读医学会议最新进展和最新文献）。明确的教师分级设置使各级医师有了清晰的分工，既缓解了高年资教师人数不足的压力，减轻了高年资医师的教学负担，也为年轻医师提供了参与教学的机会，帮助他们积累教学经验，打造出可持续发展的教学梯队。

2.1.2.2 加强教师培养 教师培养是通过教学技能培训、教学资格准入考试和教学比赛相结合的方式培养教师队伍[4]。教学技能培训不仅包括影像学课程知识的回顾和教授内容的规范统一，如科室读片、科内查房、教学查房和统一备课等，还包括授课技巧的专门训练，训练内容包括演讲技巧、课堂气氛的调动、互动技巧、小组讨论的引导技巧等。上述硬知识和软技巧相结合的训练，为教师水平的提升提供了路径。教学资格准入考试是针对年轻教师进行的考试，在每项新课程开始教学之前，安排其试讲课程，由专家和高年资医师给予评估、反馈和指导，以确保其实际教学效果。评估结果用于决定该医师是否能参与影像学教学。教学比赛既间接考核了各位教师的教学水平，又促进了教师之间的经验交流，达到了共同进步的目的。教学比赛不仅是内部的，也包括外部的各类各级教学基本功比赛。比赛中暴露出来的问题与不足，也为进一步改善教学质量提供了方向。

2.1.2.3 制定教师三维考核制度 在常规课时要求基础上，设置了专家评分和学员评分，三位一体促进教师提升教学质量。专家评分，是安排科室里老专家作为独立审评员，随机参与各种教学活动，并对每一位教师进行评分。学员评分则借助课程反馈表，反馈学员对于教师教学质量的评价。如果三个维度的评分都较差，则会对该位教师制定和执行针对性的改善计划。教师考核与职称评定挂钩，作为晋升的必要条件之一，从根源上提高了教师对教学的重视。

2.2 合理匹配教学资源 影像学教学是一项复杂的系统性工程，各个环节和步骤之间顺利衔接才能保障教学的有序进行。要想达到这一目的，整合的教学计划是不可缺少的。教学计划不应是各个二级学科的子教学计划的简单堆砌，而应综合考虑师资和设备的合理分配和利用[5-7]。

2.2.1 三科联合制定教学计划 三科指的是放射科、超声科和核医学科这三个二级学科。放射科还可以进一步细分为X 线、CT 和MRI。计划应综合考虑教学的需求。比如，对于放射科研究生，按照培训的需求设定轮转顺序为：X 线-CT-MRI-胃肠道造影-CT 介入-血管介入-超声-核医学。学员应首先完成本专业科室的基本轮转（由易到难，X 线、CT 和MRI），之后完成本专业的进阶轮转（由易到难，胃肠道造影-CT介入-血管介入），再进行影像学其他二级学科的轮转。

2.2.2 统一调配师资和设备 有了三科联合制定的教学计划，各影像学二级学科之间已经在教学时间上达成了一致。但是，仅有这个计划是不够的，因为研究生和住院医师的培养周期长达3年，而每年都有新一批的学员入科，同时还要考虑每年2 个批次的进修医师。因此，还需要充分考虑学员的数量、轮转的交叉和转场，将计划落实到细节，避免“爆场”或者“轮空”的情况发生。计划在以月为单位的时间轴上，列出学员、教师、设备和教学内容，有整体有细节的匹配资源。一旦计划得到相关方的认可，所有师资和设备将按照计划进行统一调配。

2.3 提高软硬件的支持 随着互联网科技的进步，软件和硬件支持除了服务院内教学，也可用于远程教学。

2.3.1 PACS/RIS/HIS 系统连接贯通 影像学作为人机结合最为紧密的医学学科之一，强大的软件和硬件支持是其重要支撑，在临床教学中也不例外。影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）是通过局域网的连接，共享院内所有医学影像设备所产生的信息和数据。放射科信息系统（Radiology Information System,RIS)是影像学科的全流程管理系统，覆盖了从预约检查到报告、查询和统计分析的所有相关流程信息。医院管理信息系统（Hospital Information System，HIS）是连接全院各个临床和辅助科室的业务流程管理系统。对于影像学教学的软硬件支持的要求是，在院内做到5A：Anyone（任何学员），Anytime（任何时间），Any computer（任意一台影像科工作电脑），Any case（任何病例），Any image（获取完整影像学资料）。当然，也应配合相应的信息保护机制。为了达到这一教学要求，本医院不仅连接了PACS/RIS 系统，实现了图像、影像学数据、影像报告之间的实时无缝衔接，还将PACS/RIS 系统与HIS 系统进行对接，实现了患者临床病历、实验室检查结果、病理检查结果与影像学信息之间的对接，使影像学教学可以获得最完整的病例资料，使教学效果最大化。

2.3.2 远程教学 远程教学主要形式是借助PACS 系统将影像、视频和语音结合，通过高速网络数据传输到外地的基层医院影像科，完成实时教学[8]。远程教学依赖于多媒体设备，PACS 数据是最主要的视频媒体，借助各种技术达到清晰、流畅的画面传递效果[9]。自2011年开展远程教学以来，基层医院学员的反馈显示，远程教学是便利的学习方式，对于掌握基础影像学知识和解剖学知识非常有帮助。远程教学降低了影像学人才培养的成本，是影像学教学的新型模式，目前适用于基础教学，未来值得进一步开发和应用。

3 小 结

医学影像学人才的培养，已经不是传统的师傅带徒弟那么简单，而是一项庞大严谨的系统工程。通过制度流程和教师队伍保障教学质量，通过系统性教学计划合理调配资源，通过贯通的软硬件技术支撑教学，以上三者缺一不可。笔者在三个方面都进行了尝试，包括规范培养制度和流程的三级课程设置、实用性教学模式、班主任制+导师制的教学管理和学员“三保险”考核制度；高水平的教师队伍的分级带教设置、教师培养、教师三维考核制度；软硬件系统的PACS/RIS/HIS 贯通、远程教学；教学资源调配的三科联合制定教学计划、师资和设备的统一调配。所有这些尝试都为未来医学影像学教学实践的不断提升提供了可参考的经验，值得进一步探索。