梁永圣 黄少卓 刁德昌

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率 居消化系统恶性肿瘤的首位，死亡率约占所有恶性肿瘤的23.2%［1］。研究表明，脑力劳动者体检时胃癌检出率较一般人高，且不少病例已属进展期，失去手术根治机会，对患者的工作单位及家庭均造成巨大损失，这与其事业发展重要时期的不健康生活方式密切相关［2］。广东省阳江市属于本省西部的一个地级市，该市在就业方面有自由职业者占比较高，脑力劳动占比相对低的特点，该龄段的脑力劳动者胃癌发病特征及不同手术长期预后情况如何尚缺少相关探讨。本研究收集了2005年2月至2010年3月于我院肿瘤科行胃癌根治术并随访5年以上的术后患者临床资料进行生存分析，并探讨与其预后相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年2月至2010年3月于我院行根治性切除手术的168例胃癌患者作为研究对象，入选条件如下：所有患者均为阳江市居民并经病理学检查确诊为胃癌；排除其他免疫性疾病、严重心肺疾病及原发性肿瘤；坚持随访。男性101例，女性67例，男女比例为1.51∶1；首诊年龄21～71岁，平均（57.0±11.6）岁；TNM分期：Ⅰ期50例，Ⅱ期54例，Ⅲ47例，Ⅳ期17例；近端胃切除41例，远端胃切除99例，全胃切除28例；其他临床资料见表1。

1.2 手术方法

结合患者身体状况及意愿选择腹腔镜或开腹根治术。腹腔镜根治术采用5孔法，于脐孔部穿刺第一孔建立并维持15 mmHg CO2气腹，并分别在左右上中腹部穿刺其余4孔。参考患者肿瘤病灶位置，大小及分期，并根据日本胃癌协会制定的13版胃癌淋巴结分组选择胃切除术式（近段、远端和全胃切除）和淋巴清扫方式（D1和D2）。开腹根治术采用上腹正中切口常规手术，其余同腹腔镜手术。

1.3 随访及评价指标

对纳入研究的胃癌根治术患者进行5年（60个月）的随访，随访方式为复诊、电话、邮件及信访等，随访截止时间为2015年11月14日，生存时间为患者手术之日至末次随访时间为止。随访项目包括患者生存状态和死亡时间。比较不同性别、龄段、职业及手术方式对患者生存期的影响。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0统计软件分析处理，计量资料采用x±s表示，计数资料以率（%）表示。远期生存率采用Kaplan-Meimer生存曲线，利用log-rank检验法分析不同因素分组下的患者的生存期差异（删失赋值为“0”，死亡为“1”）。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌根治术后患者的一般生存情况

168例胃癌根治术后患者中完全数据101例，删失数据67例，其中失访16例，随访率90.5%；其中101例死亡，5年总生存率为34.6%，随访最长生存时间为70个月（删失），最短生存时间为2个月，平均生存时间为42个月，中位生存时间为36个月（表1，图1）。

表1 影响胃癌根治术预后因素临床资料分析 ［n，%］

2.2 性别对生存期的影响

101例男性胃癌根治术患者中有62例死亡，平均生存时间为41个月，中位生存时间为35个月；67例女性胃癌根治术患者中有39例死亡，平均生存时间为42个月，中位生存时间为37个月。Kaplan-Meier生存分析Log-rank（Mantel-Cox）检验法发现不同性别胃癌根治术患者生存期比较无统计学意义（P＞0.05，图2）。

2.3 龄段对生存期的影响

30例中青年（＜45岁）中有12例死亡，平均生存时间为50个月，中位生存时间为45个月；138例（≥45岁）中老年中有89例死亡，平均生存时间为40个月，中位生存时间为34个月。Kaplan-Meier生存分析Log-rank（Mantel-Cox）检验法发现中青年生存期长于中老年，差异有统计学意义（P＜0.05，图3）。

2.4 职业对生存期的影响

89例职业为脑力劳动者中有61例死亡，平均生存时间为34个月，中位生存时间为37个月；79例职业为体力劳动者中有40例死亡，平均生存时间为48个月，中位生存时间为46个月。Kaplan-Meier生存分析Log-rank（Mantel-Cox）检验法发现脑力劳动者生存期短于体力劳动者，差异有统计学意义（P＜0.05，图4）。

2.5 手术方式对生存期的影响

97例腹腔镜胃癌根治术患者中有50例死亡，平均生存时间为45个月，中位生存时间为44个月；71例传统开腹胃癌根治术患者中有51例死亡，平均生存时间为37个月，中位生存时间为36个月。Kaplan-Meier生存分析Log-rank（Mantel-Cox）检验法发现腹腔镜胃癌根治术患者生存期长于传统开腹胃癌根治术患者，差异有统计学意义（P＜0.05，图5）。

图1 胃癌根治术后患者总体生存情况

图2 不同分组下的生存情况比较

3 讨论

我国是胃癌高发国，年患病率和死亡率均为欧美国家的2倍多［3］。目前我国胃癌根治术后患者的长期预后较差，5年生存率低于45%［4］。阳江市作为广东省地区胃癌的高发区域，具有其独特的胃癌发病特征。据统计，在阳江地区恶性肿瘤的发病率中，消化系统肿瘤居于首位，其中胃癌的发病率高居第二，仅次于鼻咽癌。作为沿海城市，阳江居民饮食结构中海鲜食用比例高，且大多居民有爱吃夜宵的习惯，而以往的研究发现，长期过多食用高盐高钠的海鲜产品是导致沿海地区胃癌高发的危险因素之一，夜宵等不良的饮食习惯也可增加胃癌的发病率。因此，选取阳江市这一胃癌发病具区域独特性的地区来研究不同年龄与职业对胃癌根治术的影响，将在一定程度上给其他沿海城市提供借鉴，并有利于不同的地区“因地制宜”制定出具有区域针对性的治疗策略。目前对于中青年和中老年确切年龄划分尚无国际统一标准。本研究选取了人生事业发展的重要时期45岁为节点，分为中青年和中老年，以21岁作为起点，71岁作为老年界限，选取了首诊为此区间的患者作为随访对象。并参考“2000年国民体质测试大纲”，根据职业情况将研究对象分为脑力劳动者和体力劳动者［5］。该龄段的选择和职业划分不仅比较贴近现实，还在具有一定的社会价值。

3.1 性别对胃癌根治术后患者生存期的影响

性别是影响胃癌发病和死亡的重要危险因素，男性发病率和死亡率是女性2倍多。而性别对胃癌根治术后患者远期预后的影响各家报道不一。本研究168例胃癌根治术后患者中，男性101例，女性67例，男女比例1.51∶1的发病性别特点，与目前国内外的流行病学研究结果符合［6］，这与男性雄激素分泌高、不良饮食习惯多、吸烟和饮酒较多有关。本研究女性5年生存率是34.8%，稍高于男性生存率34.6%，但是Log-rank生存分析显示男女生存期比较差异无统计学意义（P＞0.05），与多数报道研究一致［7］。

3.2 龄段对胃癌根治术后患者生存期的影响

龄段的差异决定其社会作用、工作压力及家庭地位等亦不相同，中年是社会劳动力的主要组成部分，对社会的发展起着重要作用，且该年龄段也是各年龄阶段中承受工作压力最强的时间段，容易诱发胃癌，并对诊治有一定的影响，因此通过细化该年龄段的组成有助于深入探讨该年龄段对患者术后生存期的影响。本研究以45岁为节点，分为中青年和中老年。现有的研究已证实，年龄是影响胃癌根治术后患者远期生存的关键因素，年龄越大，机体储备功能越差、免疫力越弱，患者发病率和死亡率可随年龄的增加而增加，30岁前发病和死亡病例较少见，40岁后发病率和死亡率明显上升［6］。而在本组对阳江市胃癌患者病例的研究中，中老年患者占所有胃癌根治术的82.1%，远高于中青年患者的17.9%，与贺彬彬等研究相接近［8］，提示在阳江市胃癌患者中，中老年患者需接受根治术的病例远多于中青年，符合胃癌在年龄方面的总体发病规律。此外，中老年患者胃癌根治术后远期生存率明显低于中青年组（P＜0.05），同其他研究结果相似［2，8］，这主要与老年人原发灶的侵犯深度深、病理分期较晚，术后接受化疗较少有关，本组Ⅱ期、Ⅲ、Ⅳ期中老年患者占95%以上。由此可见，阳江市胃癌患者的年龄越大，需要接受胃癌根治术的可能性更高，术后远期生存率更不理想。

3.3 职业对胃癌根治术后患者生存期的影响

消化系统肿瘤尤其是胃癌的发病与饮食习惯、工作压力、劳动强度、文化程度等生活方式密切相关。而脑力劳动和体力劳动这两种不同职业人群的生活方式亦大相庭径，相较于体力劳动者而言，脑力劳动者文化程度高、工作中精神紧张、长期久坐、时常应酬使饮食不节易致胃肠功能紊乱，可能会进一步加重胃肠道的损害。目前职业与胃癌发病尤其是长期预后之间的关系尚无确切定论。本研究中阳江地区胃癌病患89例脑力劳动者中有28例存活，存活率31.5%，低于体力劳动者的49.4%，其平均生存时间和中位生存时间亦低于体力劳动者，Kaplan-Meier生存分析Log rank检验法发现脑力劳动者生存率（28.7%vs 43.4%）低于体力劳动者，差异有统计学意义（P＜0.05），提示阳江市胃癌患者中从事脑力劳动者行胃癌根治术后生存率、生存时间均低于体力劳动者，职业对胃癌根治术后患者远期生存预后有重要影响。这主要是脑力劳动者承受高度的精神压力，面临较多的负性生活事件，平素体育锻炼较少，从而使机体自身免疫调节功能下降促进肿瘤的发生［9］。且从事脑力劳动者普遍文化程度更高，有更多的渠道了解病情，因而对癌症知情情况较高，可加重焦虑抑郁情绪，影响预后。

3.4 手术方式对胃癌根治术后患者生存期的影响

根治性切除手术被认为是胃癌治疗的最重要手段，而行根治性切除手术的胃癌患者远期生存情况却不尽相同。研究显示，手术方式与胃癌根治术后患者预后生存情况密切相关［10］。腹腔镜胃癌根治术已经成为治疗早期胃癌的标准术式，文献报道，早期胃癌预后良好，5年生存率达90%以上［11］。我国胃镜检查普及度较低，早期胃癌的检出率仍处较低水平，就诊病例以进展期胃癌居多。目前，腹腔镜根治性手术对进展期胃癌患者远期生存率的影响是否优于传统开腹治疗，尚存在争议。本组病例中，腹腔镜胃癌根治术患者平均生存时间和中位生存时间均长于传统开腹胃癌根治术患者，Kaplan-Meier生存分析Log-rank检验法发现腹腔镜胃癌根治术患者远期生存率（39.6%vs 31.0%）亦长于开腹胃癌根治术患者（P＜0.05），与Hur和Huscher等研究不符合，他们认为两种手术方式对胃癌根治术后患者的远期生存率效果一致［12，13］。考虑原因为本研究行开腹手术的胃癌根治术患者中包含大量不适宜腹腔镜手术的ⅢB期和Ⅳ期患者，该类患者疾病分期较晚，生存预后极差，因此导致开腹手术患者整体生存率的降低。

综上所述，本研究提示中老年、脑力劳动者和腹腔镜手术是影响阳江市胃癌患者胃癌根治术后患者生存期长短的重要因素，以上对阳江市胃癌根治术后患者临床治疗具有指导作用。而阳江市作为沿海城市，胃癌发病率较高，值得给予重视。且该地区市民饮食习惯、生活习性等均有沿海地区城市的典型性和代表性，本研究针对此地区的胃癌患者的术后危险因素进行探究，将可给其他沿海地区的胃癌研究提供参考作用，从而利于制定有地域针对性的胃癌防治措施。本研究不足之处有：随访样本量较小，未能充分说明不同危险因素对患者术后生存情况的影响；未对不同病理类型和肿瘤分期进行Log-rank生存分析检验，有待后续进一步的研究。

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