谢琳 李凯舒 田立美 余玉银 徐顺鹏 程彦*

慢性硬膜下血肿系属外伤后3周以上始出现症状，位于硬膜下与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的 25%［1，2］，为神经外科常见病。慢性硬膜下血肿主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数患者有头痛、乏力、智能下降及轻偏瘫等症状体征，偶有癫痫或卒中样发作。阿托伐他汀钙片被广泛应用于高脂血症患者，其除具有降血脂作用外，还有抑制炎症反应、促进颅脑损伤后血管生成的作用。有单纯口服阿托伐他汀钙片治疗慢性硬膜下血肿的文献报道［3］。目前对慢性硬膜下血肿的治疗以外科手术钻孔引流为主。虽然钻孔引流术疗效较为确切，但仍有一定复发率。本文收集了孙逸仙纪念医院及广东同江医院手术治疗的68例慢性硬膜下血肿术后的患者，回顾性分析了钻孔引流术后辅以口服阿托伐他汀钙片与单纯行钻孔引流术效果的差异，现总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般材料

选取中山大学孙逸仙纪念医院与广东同江医院2016年1月至2017年7月期间的慢性硬膜下血肿患者作为研究对象。全组患者均进行了颅脑CT检查，均符合慢性硬膜下血肿的诊断标准［4］。排除严重肝肾功能异常、凝血功能异常患者；排除严重系统性疾病患者及大于80岁或/和患病前即出现KPS评分下降者；排除钻孔引流术导致明显气颅（颅内积气超过15 mL）的患者；排除CT显示血肿明显为血凝块或者存在明显分隔者。以钻孔引流术后是否口服阿托伐他汀钙将患者分为观察组（口服阿托伐他汀钙）及对照组（单纯钻孔引流）。观察组36例，其中男性24例，女性12例，年龄 45～78岁，平均（62.5±8.3）岁，出血量 35～150 mL，平均（55.7±10.1）mL，术前 Karnofsky（KPS）功能状态评分30～90分，平均（63.06±14.51）分。对照组32例，其中男性21例，女性11例，年龄 48～79岁，平均（63.7±8.9）岁，出血量 40～145 mL，平均（57.1±9.7）mL，术前Karnofsky（KPS）功能状态评分30～90分，平均（60.31±15.55）分。比较对照组和观察组患者在性别、年龄及出血量以及术前KPS评分等方面差异无统计学意义。

1.2 手术方法及术后处理

入院完善相关术前检查排除手术禁忌症后，在局部浸润麻醉下行钻孔引流术。手术中选取血肿最厚处为钻孔点，钻孔后十字切开硬脑膜，置入14号脑室引流管，应用生理盐水反复冲洗后接引流袋保持低位引流。术后嘱患者尽量平卧，并给予每日2000～3000 mL静脉补液促进脑复张。引流管均于术后2～5日拔除，具体拔管时间根据引流量及复查颅脑CT情况决定。观察组患者术后口服阿托伐他汀钙片（立普妥）20 mg，每晚一次，持续8～12周。对照组术后未服用阿托伐他汀钙片，两组间其余术后治疗原则均相同。且均按照诊疗常规于拔管当日及术后2周、4周、8周、12周复查平扫头颅CT。

1.3 观察指标及评价标准

对比观察组与对照组的疗效、KPS评分以及复发率。评价标准：术后8周CT显示血肿减少≥90%为显效，血肿减少介于50%至90%之间为有效，血肿减少≤50%或者观察期间血肿增多甚至行再次手术治疗者视为无效。总有效率为（显效例数+有效例数）/总例数×100%。复发的评价标准：手术后血肿量再次增多，且血肿量＞20mL者。

1.4 数据处理方法

采用SPSS 18.0软件分析处理数据，定性资料采用 χ2检验，若四格表资料中有数值 1≤T＜5，而n＞40则需采连续校正的χ2检验，如果有数值T＜1或 n＜40，则需采用 Fisher′s检验；等级资料采用秩和检验，计数资料采用t检验比较分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

以术后8周复查CT为标准，观察组和对照组总有效率分别为84.38%和97.22%，采用连续校正χ2检验比较得χ2=2.062，P=0.151，两组间总有效率差异无统计学意义。使用秩和检验进一步分析两组间治疗效果差异，得到Z=-2.413，P=0.016，观察组治疗效果优于对照组，两组比较差异有统计学意义。详见表1。

表1 两组患者疗效比较（n，%）

2.2 复发率比较

对照组有 4例复发，复发率12.5%；观察组无病例复发。采用Fisher′s检验进行两组间复发率对比，得χ2=4.711，P=0.03，两组间差异具有统计学意义，观察组复发率低于对照组。详见表2。

表2 两组患者复发率对比

2.3 KPS评分对比

观察组与对照组患者治疗前行KPS评分对比，评分均值分别为60.31±15.55、63.06±14.51，通过秩和检验得到Z=-0.689，P=0.491，两组间术前KPS评分差异无统计学意义。术后第8周随访统计2组间KPS评分，对照组与观察组均值分别为 87.19±12.50、92.78±9.74。通过秩和检验得到Z=-2.093，P=0.036，观察组KPS评分高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者KPS评分比较（分）

3 讨论

慢性硬膜下血肿起病隐匿，发病初期多无明显症状，随着出血量逐渐增多，患者出现头痛、头晕、肢体乏力、反应迟钝等症状，严重者可导致意识障碍，甚至危及患者生命。目前，慢性硬膜下血肿的临床治疗主要以钻孔引流术为主，多数效果较好。但慢性硬膜下血肿患者多数高龄，且常合并有高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，围手术期仍有一定风险，术后也有一定复发率。让慢性硬膜下血肿患者快速康复并避免血肿复发为该病的主要治疗目标。

研究表明，炎症反应和血管损伤为导致慢性硬膜下血肿发生的病理基础［5，6］。慢性硬膜下血肿形成的出血性炎症能够刺激形成结构不完整的新生小血管，但这些小血管的内皮细胞间隙大，基底膜不完整，导致血浆容易渗出。颅脑外伤诱导的局部炎症反应会抑制渗漏血液的重吸收，导致局部血肿扩大［7］。

阿托伐他汀属于羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，除具有降低血脂作用外，还可通过抑制炎症反应而介导硬膜下血肿的吸收，并有利于大鼠的神经功能的恢复。他汀诱导的炎症反应的调节功能对硬膜下血肿大鼠血肿的吸收以及功能的恢复起着重要作用［7］。有研究表明阿托伐他汀可促进慢性硬膜下血肿吸收［8］。动物实验显示，阿托伐他汀能够促进新生血管成熟和血肿吸收［7］。对阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿的研究意义重大。

本研究结果显示：尽管观察组总有效率（97.22%）与对照组总有效率（84.38%）比较差异无统计学意义，但观察组治疗的治疗效果优于对照组；且观察组病例中无血肿复发，显著低于对照组复发率（12.5%）；术后第8周观察组患者的KPS评分（92.78±9.74）显著高于对照组（87.19±12.50）。

综上所述，口服阿托伐他汀钙片联合钻孔引流术可改善慢性硬膜下血肿的治疗效果，降低复发率，并能更好的改善患者神经功能状态。在给予慢性硬膜下血肿患者钻孔引流治疗的同时，应同时给予口服阿托伐他汀钙片治疗，以期达到更好的临床治疗效果。

［1］ Tsai TH， Lieu AS， Hwang SL， et al.A comparative study of the patients with bilateral or unilateral chronic subdural hematoma：precipitating factors and postoperative outcomes［J］.J Trauma，2010，68（3）：571-575.

［2］ Gabaeff SC.Investigating the possibility and probability of perinatal subdural hematoma progressing to chronic subdural hematoma， with and without complications， in neonates，and its potential relationship to the misdiagnosis of abusive head trauma ［J］.Leg Med，2013，15（4）：177-192.

［3］ Dong W，Tuo L，Ye T，et al.Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma：A preliminary report from three medical centers ［J］.J Neurol Sci，2014， 336（1-2）：237-242.

［4］ 周良辅，主编.神经外科学（第三版）［M］.北京：人民卫生出版社，2014：372-378.

［5］ 殷义明，罗成.慢性硬膜下血肿术后复发的危险因素分析［J］.第二军医大学学报，2013，34（6）：687-689.

［6］ Van Der Veken J，Duerinck J，Buyl R，et al.Mini-craniotomy as the primary surgical intervention for the treatment of chronic subdural hematoma：a retrospective analysis［J］.Acta Neurochir（Wien），2014，156（5）：981-987.

［7］ Li T，Wang D，Tian Y，et al.Effects of atorvastatin on the inflammation regulation and elimination of subdural