周启新 黄秒 李明珠

噬血细胞综合征是一组造血组织(如脾脏、骨髓、淋巴结等)中良性、反应性增生的组织细胞吞噬自身血细胞,所引发的临床病症。川崎病,最早见于80年代中期,具有死亡率高的特点,多见于儿童。开始,连续多日高烧不退,紧接着,双手出现肿块、脱皮,同时,舌头膨胀,严重时可并发心脏病,可致死。因川崎大夫研究该病成绩卓越,因而命名为“川崎病”。实验室检查,患者白细胞计数明显升高,且血小板增加,C反应蛋白有所升高,血沉明显加快。近些年,大量数据表明［1,2］,噬血细胞综合征合并川崎病发病率逐年升高,危害患儿身心健康。目前,关于噬血细胞综合征合并川崎病的研究,引起了学术界的关注,旨在有效控制噬血细胞综合征合并川崎病。本研究选取36例噬血细胞综合征合并川崎病患儿为研究对象,回顾性分析患者的临床资料,研究分析噬血细胞综合征合并川崎病,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月～2017年5月于本院收治的36例噬血细胞综合征合并川崎病患儿为研究对象,其中男17例,女19例,年龄1～5岁,平均年龄(3.10±1.29)岁。因间断发热、腹胀、腹痛、皮疹等症状入院。

1.2 方法

1.2.1 入院查体 患儿神志清楚,精神状态不佳,双侧眼睑、背部、胸腹部、面颊部等可见出血性皮疹,球结膜伴有充血症状,14例患儿眼睑浮肿,19例口唇潮红,呈杨梅舌,咽充血。双肺听诊,呼吸音较粗,肺部稍微膨隆。体温(T)：37.0～37.3℃；心率(HR)：106～115次/min；呼吸(R)：27～35次 /min；血压 (BP)：80～90/54～60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2.2 入院血常规 ①白细胞(WBC)：(17.49～23.55)×109/L；②中性粒细胞计数(N)：67.95%～83.91%；③淋巴细胞计数(L)：4.59%～7.82% ；④血小板 (PLT)：(372～439)×109/L。⑤ C 反应蛋白(CRP)：(116.38±32.91)mg/L。肝功能与凝血功能检查,结果正常。经心脏彩超检查,提示右冠状动脉的内膜毛糙。

1.2.3 入院诊断 参照2005年日本川崎病研究委员会修正的第5版诊断标准,确诊为完全型川崎病。参照2004年国际组织细胞学会修订的噬血细胞综合征的诊断标准,诊断为噬血细胞综合征。

1.2.4 治疗 根据患者实际病情,结合家属意愿,予以化疗,罗氏芬与阿糖腺苷,予以抗感染治疗；注射丙种球蛋白1 g/kg,持续治疗2 d,阿司匹林20 mg/kg,1次/d。体温正常后,减少至3 mg/(kg·d),并配合保肝等治疗；体温控制欠佳者,入院第3天,按照HLH-2004方案,进行化疗。化疗19 d后 ,检查各项指标 ,WBC ：(3.4～3.7)×109/L,PLT ：(148～150)×109/L,NE：(2.0～2.2)×109/L。其中,EB病毒的 DNA载量＜5×102copies/ml。

2 结果

患儿病情基本得到控制,临床症状已经消失,经心脏彩超复查,结果显示,冠状动脉没有扩张现象,且铁蛋白等各项指标,恢复至正常水平。患儿病情明显好转,经医生允许,出院。

3 讨论

噬血细胞综合征是一种反应性组织细胞增生症,在临床上并不少见,一般情况下不具传染性,常见的潜在疾患包括感染、免疫介导性疾病、肿瘤等。人体血液中包含的吞噬细胞是一把双刃剑,一方面犹如清洁工,可吞噬衰老细胞,及时清理对人体有害的物质,实现对人体的保护；另一方面吞噬细胞若活跃过度,敌我不分,连同对人体有用的细胞一并吞噬,一点点侵蚀人体组织及器官,造成一系列损伤,导致严重后果,如呼吸衰竭、肝功能衰竭、大出血点等。诊断噬血细胞综合征时可从以下几方面着手：①发热：发热时间＞1周,热峰＞38.5℃。②肝脾肿大：肝脾大,且全血细胞明显减少。③血细胞呈减少趋势,其中,血红蛋白 ＜90 g/L,血小板 ＜100×109/L,中性粒细胞 ＜1.0×109/L。④伴有高甘油三酯血症,或(和)低纤维蛋白原血症。⑤骨髓、脾或者淋巴结,可见噬血细胞,但没有恶性表现［1,2］。噬血细胞综合征病理及生理过程主要涉及3部分：①自然杀伤细胞(NK)与细胞毒T淋巴细胞(CTL)功能缺陷。②T细胞与巨噬细胞活化过度。③持续高细胞因子血症,引起一系列组织损伤［3-5］。临床上,一般将其分为2类,即原发性与继发性。针对原发性噬血细胞综合征,又可分为2种,一是家族性,二是免疫缺陷,目前,学术界基本确定Syntaxin 11基因、穿孔素(perforin)基因、Munc13-4(17q25)基因与其有关,而先天性白细胞颗粒异常综合征(Chediak-Higashi)、X-连锁淋巴增值综合征(XLP)等免疫缺陷疾病与其可能有关；针对继发性噬血细胞综合征一般分为3类,一是感染相关性,二是肿瘤相关性,三是其他因素相关性,真菌、寄生虫、病毒、细菌等多种病原体均可能导致噬血细胞综合征［6］。

川崎病,也称小儿皮肤黏膜淋巴结综合征(MCLS),是一种急性发热出疹性疾病,以全身血管炎为主要病变,常见于5岁以下的患儿。至今为止,关于川崎病的病因,尚不明确。临床上,最初多表现为高热,一般＞39℃,热程一般＞5 d。发热数日后,掌跖面红肿,且伴有疼痛感,躯干部位,出现斑丘疹,形态并不特殊,面部及四肢也可见,不痒,也没有疱疹、结痂。数日后,眼结膜充血,特别是球结膜,少数病例可见化脓性结膜炎,借助裂隙灯,可能检查出前虹膜睫状体炎。另外,患者唇面红肿、干燥甚至皲裂、出血。舌,多呈杨梅舌,口腔黏膜伴有充血症状,但是,并不见溃疡［7,8］。临床诊断时,一般可从以下几方面着手：①发热时间＞5 d,若伴有其他征象,5 d内,便可确诊。②具备下条件：a.双侧眼结膜充血,且没有渗出物；b.口腔与咽部黏膜可见充血症状,口唇干燥、皲裂,呈杨梅舌；c.急性期,手足红肿,亚急性期,甲周脱皮；d.出疹,主要位于躯干部,多为斑丘疹,呈猩红样或红斑样；e.颈部淋巴结呈肿大状态,直径＞1.5 cm。③没有其他疾病可解释上述表现,另外,发热伴3条其他症状,且有冠状动脉瘤,也可确诊。诊断过程中,需将其与特异性炎症疾病(感染性)、非特异性炎症疾病鉴别开。

就国内而言,关于噬血细胞综合征合并川崎病,相关研究并不多,发展至噬血细胞综合征的机制,也不明确。然而,近些年,噬血细胞综合征合并川崎病的发病率逐年升高。因此,临床医师十分重视噬血细胞综合征合并川崎病诊治方法的研究,通过综合考虑临床表现等因素,合理诊断,为制定可行的治疗方案提供依据。

综上所述,综合分析噬血细胞综合征合并川崎病,可提高对疾病的认知程度,辅助临床诊断,减少误诊、漏诊现象,为制定可行的治疗方案,提供可靠依据。

参考文献

［1］张素琴,李玉琴,刘玉峰,等.川崎病合并嗜血细胞综合征2例临床报道并文献复习.肿瘤基础与临床,2016,29(4)：343-345.

［2］郑嵘君.不完全型川崎病合并嗜血细胞综合征1例.中国现代药物应用 ,2014,8(7)：182-183.

［3］杨家武,付红敏.川崎病合并嗜血细胞综合征1例.中国现代医生 ,2014(27)：96-97.

［4］安建峰,汪静.川崎病合并嗜血细胞综合征1例.疑难病杂志,2010,9(6)：429.

［5］张艳艳,卢彦敏,李自普.川崎病并发巨噬细胞活化综合征(附3例报告并文献分析).青岛大学医学院学报,2011,47(5)：444-446.

［6］袁丽华,徐元芹,王岩艳,等.川崎病并巨噬细胞活化综合征3例报告并文献复习.青岛大学医学院学报,2012,48(6)：544-545.

［7］刘志刚,王亚超.小儿川崎病并嗜血细胞综合征1例.西安交通大学学报(医学版),2005,26(1)：51.

［8］夏顺刚.川崎病并发巨噬细胞活化综合征12例临床分析.职业与健康 ,2008,24(7)：693-695.