刘云滨，谢建荣，王晓迪，王玉祥

(福建省龙岩市人民医院 骨伤科，福建 龙岩 364000)

肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折之一，而以伸直型为多见。现将近几年来，笔者运用手法整复，小夹板外固定治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折的临床实践报道如下。

1 临床资料

本组病例33例均为门诊患者，男19例，女14例；年龄最小4岁，最大10岁，平均6.3岁；就诊时间均在损伤后48 h内；均为闭合性骨折，无合并血管、神经损伤；治疗前均经X线拍片证实为伸直型肱骨髁上骨折，断远端向后上方移位，近断端向前下方移位，并有不同程度的桡偏或尺偏移位。

2 治疗方法

2.1 手法整复

患者坐位或仰卧位，患肢置于中立位，肘关节稍屈曲，助手握持患肢上臂上段，术者握持患肢前臂，沿患肢上臂纵轴方向行轻柔适度且充分的对抗拔伸牵引，逐渐矫正断端重叠旋转移位后，术者以一手握持患肢维持持续牵引，另一手以拇指置于患肢肘部前方的骨折近端前侧，用力向后按压骨折近端，其余四指置于肘后骨折远端处，推拉骨折远断端向前，同时，维持牵引的一手，以患者患肢手指朝向肩部的方向，缓缓屈肘至100°左右，以矫正骨折的前后移位，随后依据骨折不同的侧方移位，以一手的拇指置于骨折的近端，其余四指置于骨折的远端，做对向用力挤压，以矫正侧方移位，最后将前臂稍外展挤压，造成断端外侧骨皮质嵌插，预防肘内翻。应注意骨折复位后，必须维持在一个稳定的位置，屈曲肘关节使肱三头肌拉紧，能有效地稳定骨折，在不影响血液循环的情况下，尽可能屈曲肘关节[1]。

2.2 固 定

取厚薄适中的杉树皮四块，宽度均为上臂最大周长的1/5左右，长度：上端均平三角肌下缘，前侧板下缘达肘窝处，末端稍向前弯曲，后侧板达前臂中段处，肘部塑形成90°，内外侧板下缘达肱骨内外髁下。并置备梯形垫一个(置于鹰嘴后方)，方垫一个(置于肘窝前上方骨折近断端处)。两个塔形垫(置于骨折近端外侧及远端内侧以防止肘内翻)，待手法整复，检查骨折复位满意后，即可进行固定[2]。先以绷带松缠2层～3层后，将事先准备好的纸压垫、夹板分别置于适当位置，以3条扎带捆扎，最上方的扎带应避免过紧，并用一条略窄于内外侧夹板宽度的胶布条，从内侧板的下1/2处绕过后侧板的肘下前臂处达外侧板的1/2处，应松紧适度，以维持夹板外固定的稳定性。固定后应密切观察患肢血液循环，检查桡动脉的搏动情况，是否存在，有无减弱或消失，有无手部疼痛和麻木，皮肤颜色、温度有无变化，若有异常，应立即调整夹板的松紧度。术后1周内，2 d～3 d X线检查1次，观察骨折有无移位，解开外固定，观察压垫有否移动，皮肤有无水泡，若有发现骨折段向外成角(肘内翻)或骨折远段内旋，应及时纠正，并调整夹板的松紧度。随后4 d～5 d复查1次，3周左右视X线检查结果，根据骨折愈合情况，可解除外固定夹板，指导患者逐步进行功能锻炼。

2.3 中药熏洗

骨折后期，解除外固定后，可适当采用中药熏洗，以活血消肿，舒筋活络，通利关节。用药：三菱6 g，莪术6 g，苏木6 g，桂枝5 g，桑枝6 g，羌活6 g，灵仙6 g，防风6 g，鸡血藤10 g，伸筋草 6 g，防己6 g，每日1剂，早晚熏洗。

2.4 功能锻炼

根据骨折早、中、后期，指导患者及其家属进行循序渐进的功能锻炼，但严禁暴力被动活动，以免导致再次损伤，加重骨化，引起骨化性肌炎的发生。

3 疗效分析

3.1 疗效标准

优：骨折愈合，解剖复位或近解剖复位，无畸形，功能完全或基本恢复，携带角正常；良：骨折愈合，骨折对位尚满意，外观无明显畸形，肘关节伸屈受限，在30°以内，携带角减少在20°以内；差：骨折复位差，伤肢(患肢)畸形，遗留后遗症，影响功能。

3.2 治疗结果

本组病例中，优23例，良6例，差4例，其中3例手法复位后拍片复查，因复位情况不太理想，而转科转院治疗，1例1 a余后发现肘内翻。本组病例中，均未发现神经、血管损伤及前臂缺血性肌挛缩。

4 体 会

肱骨髁上骨折，多发生于10岁以下儿童，以伸直型为多见，但由于小儿体质柔弱，因此，在治疗上，牵引时用力应缓慢柔和适度，避免暴力。复位时应注意勿矫正过度，力量要均匀，不可过猛，屈曲牵引力不宜过大，推拉不可过猛，以避免使伸直型骨折变成屈曲型骨折[3]。整复尺偏型骨折，可略伸直肘关节，并将前臂向桡侧伸展，使断端桡侧骨皮质嵌插或稍有桡偏以防止肘内翻发生。桡偏型骨折也应避免为了力求解剖位复位而矫枉过正发生肘内翻。外固定时，在不影响血液循环的情况下，可将肘关节固定大于90°位置上，但外固定不可过紧，还应密切注意检查桡动脉搏动情况，密切观察有无手剧烈疼痛、麻痹、血管搏动、皮肤颜色发紫或苍白等缺血性肌肉挛缩的早期症状，若有，应及时解除或放松外固定，做进一步观察或采取其他治疗方法。在骨折后期，运用中药熏洗，配合功能锻炼，以活血消肿，舒筋活络、通利关节，防止关节强直，迅速恢复功能，但在功能锻炼时，应避免暴力被动活动而产生骨化性肌炎[4]。