任青伟 陈燕燕 陈军贤

1 浙江省东阳市中医院 浙江 东阳 322100 2 浙江省东阳市妇女儿童医院 浙江 东阳 322100 3 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性非特异性炎症性肠病，近年来呈现出增长之势[1]。目前现代医学还没有治疗UC的有效方法，多以氨基水杨酸类制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等药物控制症状为主。笔者采用前瞻性随机对照研究方法，对UC缓解期进行为期半年的随访观察，以评价“调天癸、清热毒”法的中药分期序贯方案治疗溃疡性结肠炎的远期疗效。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准：①参照中华医学会消化病学分会所制定的《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（2007年）》中的UC诊断标准[2]。在排除细菌性痢疾、肠阿米巴病、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、放射性结肠炎、缺血性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：具有典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；同时具备临床表现、结肠镜检查、钡剂灌肠检查项中之任何一项，可拟诊为本病；如再加上黏膜病理学或手术切除标本病理检查的特征性表现，则可确诊。②临床严重程度：轻度：患者每日腹泻4

次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90

次/min，血红蛋白（Hb）＜100g/L，红细胞沉降率＞30mm/h。③病情分期：活动期：有明显症状和体征或伴中毒性结肠扩张脉搏加快或贫血等，结肠镜观察为炎症活动期表现，病理组织学检查示活动；缓解期：无明显症状体征，结肠镜观察为炎症缓解静止期表现，病理组织学检查示静止期改变。

1.2 中医辨证分型诊断标准：参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会所制定的《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗指南（2010年）》[3]，结合文献研究结果，拟定4个常见证型，确定主症、次症等辨证要素。①大肠湿热毒内蕴脂膜受伤证：主症：下痢脓血或泄泻骤作，腹中疼痛，肛门灼热，舌红苔黄。次症：兼有发热口渴，甚则烦躁，脉象滑数。②天癸至液阻滞致脾胃湿阻证：主症：泄泻或便溏，有黏液或少量脓血，粪色黄褐而臭，肛门灼热，舌苔黄腻。次症：腹胀腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，小便短黄，脉濡数或滑数。③天癸至神不和致肝脾失调证：主症：下痢或泄泻腹痛时缓时剧，随情志变化而改变，舌淡红。次症：兼有胸胁胀闷，嗳气频作，饮食少思，夜常少眠，脉弦。④天癸至气虚弱致脾肾亏损证：主症：下痢时溏时泻，经久不愈，脐腹冷痛，腰膝酸软。次症：兼有畏寒肢冷，舌淡苔白，脉象沉细。凡符合主症2项，次症1项以上者即可诊断。

1.3 一般资料：105例患者均为2014年10月至2017年6月浙江省立同德医院的门诊及住院患者，按就诊次序随机分为治疗组和对照组。其中治疗组63例，男33例，女30例；平均年龄40.13±9.45岁；平均病程4.52±4.82年；临床类型：初发型17例，慢性复发型46例；病变程度：轻度31例，中度32例。对照组42例，男23例，女19例；平均年龄39.67±10.21岁；平均病程4.60±4.32年；临床类型：初发型例15例，慢性复发型27例；病变程度：轻度18例，中度24例。两组资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法

2.1 治疗组：采用“调天癸、清热毒”法进行治疗。活动期辨为大肠湿热毒内蕴脂膜受伤证，以“清热毒”为法，口服药以败毒理肠汤[4]：地锦草、银花炭、萹蓄、败酱草各30g，白头翁、制大黄、炒黄芩各10g，炒枳实15g，炒黄连6g，神曲20g。每日1剂，分2次服用。配合灌肠方：生黄连、生青黛各10g，生黄柏12g，锡类散2支。每晚睡前灌肠1次，每连续用药12d后停用2d。诱导病情进入缓解期，维持治疗1周后进入第2阶段治疗。缓解期以“调天癸”为法，针对天癸至液阻滞致脾胃湿阻证，以调至液、和至气、化湿止泻为治法，口服加味葛根芩连汤[5]：地锦草、马齿苋、车前子各30g，煨葛根15g，炒黄芩、炒枳壳各10g，炒黄连6g，炒神曲20g，炙甘草5g；天癸至神不和致肝脾失调证，以和至神、调至气、兼顾抑肝扶脾为治法，口服抑肝扶脾汤[4]：炒黄连、吴茱萸各6g，炒白术、炒白芍、合欢皮各20g，升麻炭10g；天癸至气虚弱致脾肾亏损证，以益至气、兼顾温肾健脾、固肠止泻为治法，口服理中丸合四神丸：炒党参9g，干姜8g，肉豆蔻、炙甘草、五味子各5g，吴茱萸3g，炒白术、大枣各20g，补骨脂15g，生姜3片。每日1剂，分2次服用。疗程均为24周。

2.2 对照组：予美沙拉嗪（0.5g/袋，法国爱的发制药集团），吞服勿咀嚼，活动期每次1g，每日4次，评估病情缓解后，再维持治疗1周后改为0.5g，每日3次。疗程均为24周。

3 疗效观察

3.1 观察指标：对治疗后缓解的UC患者6个月内的复发情况随访观察，每月1次，并记录相关症状体征情况。如患者复发，即回院就诊并行相应检查和治疗，同时记录复发日期。记录治疗及随访过程中出现的所有不良反应，记录类型、发生时间、严重程度。

3.2 疗效判定标准：显效：临床症状消失，结肠镜检查肠黏膜表现大致正常；有效：临床症状基本消失，结肠镜复查肠黏膜呈轻度炎症或假息肉形成表现；无效：经治疗后临床症状、结肠镜及结肠镜病理检查无改善。

缓解和复发标准：脓血便症状消失，每日便次≤3次，且大便隐血治疗为阴性。治疗结束时缓解标准：SutherlandDAI总分≤2分。复发标准(指具备下列1项者）：随访期间再次出现脓血便或大便隐血试验为阳性；肠镜复查诊断为活动期；SutherlandDAI总分＞2分。

3.3 两组治疗及复发情况比较：两组共105例，治疗后共缓解87例，治疗后6个月内随访共完成75例，分别为治疗组44例与对照组31例。其中治疗组复发8例，复发率为18.18%；对照组复发11例，复发率为35.48%。两组复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.4 两组药物不良反应比较：治疗及随访期间治疗组有1例出现谷丙转氨酶（ACT）升高，1例出现血尿素氮（BUN）升高，不良反应发生率2.74%；对照组有1例出现ALT升高，1例出现药物性皮疹，不良反应发生率6.25%。差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 体会

本病病因病机尚未明确，因其高复发率、高癌变率、临床治愈率低[6]等特点，导致本病治疗较困难；其病情迁延难愈，导致总体医疗费用较高，造成医疗资源的浪费[7]。因此，减少UC患者复发是提高患者生活质量及降低治疗费用的关键。陆拯老先生根据“天癸四至理论”和“毒证四层理论”，对本病的病因分析归纳后，认为本病以湿热蕴肠、气血不调为主。认为本病活动期大肠湿热毒内蕴脂膜受伤。缓解期病情迁延，至液阻滞，而天癸至液阻滞致脾胃湿阻；至气不畅，而天癸至神不和致肝脾失调；至气虚弱，而天癸至气虚弱致脾肾亏损。由此确立了治疗UC临床辨证方案。本研究采用中药内服联合中药灌肠的分期序贯，并结合陆老的独特理论，制定了“调天癸、清热毒”法的中药分期序贯方案。所谓“法随证出，方随证走”，根据UC的病机演变特点，遵循急则治其标、缓则治其本治其本的原则，采用分期序贯疗法，同时注重辨明病情四层与四至的演变，注意清热毒、调至液、和至神、益至气等的应用权变，灵活联合清热与收敛等药物[8]，充分体现中医辨证论治法的机动性。临床观察结果表明，“调天癸、清热毒”法的中药分期序贯方案治疗轻、中度UC患者在远期疗效上，显著优于美沙拉嗪，是目前疗效确切的中医药治疗方案。

5 参考文献

[1]Ouyang Q，Tandon R，Goh KL，etal.The emergence of inflammatory bowel disease in the Asian Pacificregion[J].Curr Opin Gastroenterol，2005，21(4)：408-413.

[2]中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组．对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见[J].中华消化杂志，2007，7(8)：545-546．

[3]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会．溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识[J].中国中西医结合消化杂志，2010，18(6)：416-419.

[4]陆拯.天癸病论与临床[M].北京：人民卫生出版社，2011：20-22.

[5]陆拯.毒证论[M].北京：中国中医药出版社，2012：36-37.

[6]Gong W，Lv N，Wang B，et al.Risk of ulcerative colitis-associated colorectal cancer in China：a multicenterretrospectivestudy[J].DigDisSci，2012，57(2)：503-507.

[7]Nurmi E， Haapamäki J， Paavilainen E， et al.The burden of inflammatory bowel disease on health care utilization and quality of life[J].Scand J Gastroenterol，2013，48(1)：51-57.

[8]包科颖，潘智敏.潘智敏调治溃疡性结肠炎膏方案[J].浙江中医杂志，2018，53(1)：72.