马军峰 孙晓盈 吕开红

【摘要】目的 探究导致股骨干骨折术后不愈合的原因。方法 选取股骨干骨折患者90例作为研究对象，进行回顾性分析，将其分为两组，观察组30例为股骨干骨折是延迟愈合及不愈合患者，对照组60例为股骨干骨折骨性愈合患者。比较两组患者的股骨干骨折粉碎程以及周围软组织损伤情况、骨折解剖对位、固定牢固程度、发生感染及不适当功能锻炼情况。结果 观察组中21例为股骨干开放性粉碎性骨折，对照组中为24例股骨干开放性粉碎性骨折患者；观察组中股骨干开放性粉碎性骨折比例大于对照组，差异有统计学意义（x2=7.548，P=0.028）；其相对危险度是对照组的3.976倍。观察组中固定失稳为23例，对照组中固定失稳为11例，观察组中固定失稳比例大于对照组，差异有统计学意义（x2=28.263，P=0.047）；其相对危险度是对照组的15.664倍。观察组中不当功能活动患者24例，对照组中为10例；观察组中不当功能锻炼的比例大于对照组，差异有统计学意义（x2=34.956，P=0.033）；其相对危险度是对照组的21.556倍。观察组在骨折周围软组织损伤情况、骨折解剖对位和发生感染情况与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 股骨干骨折术后延迟愈合或不愈合可能与不恰当的功能锻炼、固定失稳和开放性粉碎性损伤有关系，但股骨干骨折发生延迟愈合或不愈合不是某一个原因导致的结果，而是多种原因相互作用的后果。

【关键词】股骨干骨折；延迟愈合；不愈合

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.33..02

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取股骨干骨折患者90例作为研究对象，将其分为两组，观察组为临床诊断为股骨干骨折延迟愈合患者14例和临床诊断为股骨干骨折不愈合患者16例，按年龄相差3岁进行1：2配伍，对照组为在渭南市中医医院就诊的股骨干骨折痊愈患者60例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准

①股骨干骨折延迟愈合 患者股骨干骨折在正常愈合所需的时间（一般为4个月内），仍没有达到骨性完全愈合的标准，称为骨延迟连接。伦琴射线显示股骨干骨折端骨痂少，骨折线明显。②骨折不愈合骨折不愈合是指骨不连，骨折所需愈合时间再三延长后，骨折仍没有愈合迹象，断端仍存在异常活动，伦琴射线片显示骨折断端存在分离，骨痂量少，骨折断端萎缩光滑，骨髓腔已经封闭，骨端硬化者，称骨折不愈合。③股骨干骨性愈合 患者骨折端局部无压痛，且没有纵向叩击痛和异常活动，伦琴射线显示骨折端模糊，有连续多量骨痂通过骨折线。解除固定后，患者下肢不扶拐在平地上连续走路3 min，至少30步。连续观察14天骨折处没有变形。

1.3 纳入标准

①患者符合初步诊断标准；②年龄在18～65岁之间；③病例资料完好无损。

1.4 排除标准

①患者骨折因严重感染、畸形無法纠正等因素再次手术者；②合并有严重的慢性阻塞性肺疾病、心血管或循环系统疾病者；③因严重的血糖异常、免疫功能低下导致的股骨干骨折延迟愈合或不愈合。

1.5 方法

资料收集和判定方法主治医师在详细而周到的告知相关情况后要求患者或患者家属签署知情同意书，检查过程中需要对患者的个人隐私权、关键病例资料严格保密，并做好充分告知的义务，以便取得患者的积极配合。由经验丰富的主任医师对患者的三维CT、伦琴射线住院病历资料、访问笔录、对严重的开放性粉碎性骨折、患部周围软组织损伤、骨折解剖对位、固定牢固程度、局部发生感染及不恰当的功能锻炼等情况进行综合分析，并收集有关临床资料。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在两组患者开放性粉碎性股骨干骨折的严重情况比照，差异有统计学意义（P<0.05），观察组中股骨干开放性粉碎性骨折比例大于对照组；它的相对危险度是对照组的3.976倍。两组患者中固定不牢固比较，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组中固定不牢固比例大于对照组；其相对危险度是对照组的15.664倍。两组患者不合理功能锻炼比较，观察组中不当功能锻炼的比例大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；它的相对危险度是对照组的21.556倍。观察组患者在骨折端周围软组织损伤情况、骨折解剖对位和发生感染情况与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨 论

车祸伤常常致严重的开放性粉碎性骨折，观察组中21例均为暴力所致的高能量损伤，它们属于比较严重的开放性粉碎性骨折。术中因为显露的需要，过多的剥离骨膜，严重影响了骨折端的血液供应。由于粉碎极为严重，碎骨块清除过多，造成骨折断端的骨质缺损。即便是游离骨块回植，它的痊愈主要是经过替代爬行来完成，生长较为缓慢，容易发生股骨干断端的缺血性坏死，形成股骨干骨折端内固定材料的松动甚至断裂，因而影响骨折断端的牢固程度，最终可能发生骨折断端的延迟愈合或不愈合。相关文献报道使用加压钢板进行内固定且常规取自体髂骨一期植骨治疗开放性粉碎性股骨干骨折，股骨干骨折延迟愈合与不愈合的发生率则显著降低。植骨不但可以消灭死腔，而且可以恢复股骨干的固有长度，移行替代重建骨组织，固定骨折断端[1]。激活人体内生长因子的是植入的髂骨具，它诱导成骨作用良好。因此，对于严重的开放性粉碎性股骨干骨折，特别是骨折端有明确缺损者，建议采用取自体髂骨移植手术为妥。

固定失稳骨折固定的三大原则，复位、固定和功能锻炼。固定便是其中之一，其主要作用是为了保持骨折断端的良好接触，对冲不利于骨折的应力，坚强的内固定是骨折愈合的先决条件。相关循证医学调查结果显示，60%骨折内固定骨折不愈合与内固定术后骨折端不牢固有关，骨折内固定材料的使用不妥当是造成内内固定不牢固的重要原因。主要包括钢板的韧性及强度不适当，松质骨或皮质骨螺钉的方向或长度不够，髓内钉太粗或太细[2]。本观察组中有15例因内固定断裂而发生骨不连，4例因螺钉过短发生断裂而形成骨折不愈合。3例出现骨折断端坏死吸收，1例患者手法复位小夹板后固定不牢固造成骨折端延迟愈合。作者认为固定不牢固主要与固定方式的选择不恰当，骨块断端吸收坏死及患者的后期不当功能锻炼关系密切，股骨干骨折内固定术后合理使用支具、石膏托等非常有利于骨折牢固性的维持。

不恰当的功能锻炼，患者股骨干骨折内固定术后只是临时恢复了骨折断端的稳定性。骨质结构及功能的恢复需要一段的时间、必要的血液供应和适当的功能锻炼。患肢过早负重活动会使骨折断端产生较大的剪切力、旋转力和成角应力，严重影响了骨折端的牢固性，造成血肿机化、原始骨痂及新生血管的断裂，以至于发生缺血性坏死，造成股骨干骨折端延迟愈合或不愈合，最后形成骨不连[3]。因此，股骨干骨折患者的康复功能锻炼应该在康复医师的指导下坚持循序渐进、逐步增加的原则，依据各个阶段的恢复情况制定个体化的康复计划。

综上所述，股骨干骨折术后延迟愈合或不愈合可能与不恰当的功能锻炼、固定不牢靠以及开放性粉碎性损伤有关系，但股骨干骨折发生延迟愈合或不愈合不是某一个原因导致的结果，而是多种原因相互作用的后果。

参考文献

[1] 曾炳芳，康庆林.四肢骨不连外科学[M].北京.人民军医出版社，2010：77.

[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京.人民军医出版社，2012：1155.

[3] Lai D，Chen CM，Chiu FY，et al.Reconstruction of juxta-articular huge defects of distal femur with vascularized fibular bone graft and Ilizarov's distraction osteogenesis[J].J Trauma，2007，62（1）：166-173.

本文编辑：刘欣悦