孙丽华，郑海波，李兴芳， 杨桐伟*

(吉林大学第二医院 1.麻醉科;2.手术室，吉林 长春130041)

1 病例资料

患儿男，10岁，身高148 cm，体重50 kg，2015年1月行斜视矫正术。既往2009年11月行斜视手术，无特殊情况记录，手术及全身麻醉均未见特殊情况。本次住院化验检查中碱性磷酸酶212 U/L(正常值45-125 U/L)，胆碱酯酶97U/L(正常值4 000-13 000 U/L)，余未见异常。入室监测心率90次/min，呼吸16次/min，血氧饱和度100%，血压105/68 mmHg。术前用药阿托品0.3 mg静注，常规禁食水。诱导用药为丙泊酚100 mg，米库溴铵5 mg，芬太尼0.1 mg；术中麻醉维持采用丙泊酚10 mg·kg-1·h-1复合瑞芬太尼0.05-0.1 μg·kg-1·h-1泵注。手术历时30 min，术中未见明显异常。手术结束时停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼。停药后10 min患儿无自主呼吸，吸痰无吞咽及咳嗽反射。给予纳美芬12 μg，患儿仍无任何反应，继续控制性呼吸，密切观察生命体征，心率及血氧饱和度均正常，给予BIS监测，BIS在50-65左右。术后3 h患儿出现轻微体动，自主呼吸开始恢复，但呼吸浅快20-30次/min，呼吸不规则，辅助呼吸，吸痰可见呛咳反射，但无剧烈呛咳，意识仍不清醒，术后3 h20 min患儿完全清醒，呼之睁眼，能遵医嘱做任何动作，抬头 握拳均有力，拔出气管导管，面罩吸氧，患儿自主呼吸，血氧100%，心率100次/min，5分钟后脱氧，吸空气，各项生命体征正常，转麻醉恢复室，继续观察30 min后转入病房。整个过程中患儿无不良记忆。术后患儿恢复一切正常，2天后痊愈出院。

2 讨论

根据以上患儿症状表现，可以诊断为血浆胆碱酯酶减少导致呼吸延迟、苏醒延迟。既往也有文献报道血浆胆碱酯酶缺乏导致全麻后肌松恢复延迟[1,2]。胆碱酯酶(cholinesterase,ChE)以多种同工酶形式存在于体内，分为两种：一种为乙酰胆碱酯酶(AChE)，人AChE是膜结合蛋白质，主要分布于神经组织，如脑白质和灰质、神经节内的神经细胞和神经肌肉接头，生理条件下，定位于突触前后膜上AChE的生理功能主要是催化水解乙酰胆碱(Ach)。另一种为丁酰胆碱酯酶(BuChE，又称为假性胆碱酯酶)，主要分布于肝、脑白质和血清中，对Ach的特异性较低。

丁酰胆碱酯酶异常导致肌松恢复延迟的原因有3大类：(1)遗传性假性胆碱酯酶缺陷，常染色体隐性遗传病。丹麦胆碱酯酶研究所20多年来收集了1247例琥珀胆碱反应异常的病人中血浆胆碱酯酶，基因型正常者占28.5%，基因型异常者占46.5%，未能确定基因类型者24.9%[3]。已知20多种BuChE基因突变影响血浆胆碱酯酶活性[4]，在给予短效肌松药后出现呼吸抑制延长的病人进行BuChE基因4个外显子直接序列的基因分析研究中，发现大多数病例中外显子2不典型突变和外显子4中k变异同时出现[5,6]。假性胆碱酯酶对Dibucaine反应异常，排除其它情况，也判定为非典型假性胆碱酯酶血症[7]。然而，例如D病人中体外实验中酶活性和dibucaine数量均为正常表型，导致延迟反应的生理或获得性原因亦不能排除遗传因素[6]。体外实验往往与生理、病理血清不同，即使在酶活性和dibucaine数量检测在正常范围中的全麻也会发生未可预知的并发症。因此，准确诊断BuChE缺乏的必要条件是分子基因检测。(2)后天因素导致，肝肾疾病、营养不良、妊娠末期及产褥期、恶性肿瘤、低体温、低蛋白、年龄、孕妇、尿毒症、有机磷农药中毒等可以使BuChE酶量减少或活性降低，例如足月新生儿BuChE仅为成人的50%，两周后才接近成人。当肝脏疾病导致此酶活性降低至正常的20%时，琥珀胆碱导致的呼吸暂停只是由正常的3 min延长至9 min[8]，这在临床上没有太大意义。(3)医源性因素，如使用抗胆碱酯酶药物、避孕药、艾司洛尔、糖皮质激素、胃复安、泮库溴铵、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼等。值得注意的是，血浆置换引起BuChE缺乏而严重影响肌松药动力学，研究发现接受琥珀胆碱和米库溴铵的病人同时接受血浆置换，会发生肌松显著延迟[9,10]。最新病例报道，24岁肾移植患者经历5次血浆置换后，其胆碱酯酶低于正常水平的20%( 857 IU/L)，给予琥珀胆碱麻醉后呼吸延迟12小时。2周后胆碱酯酶恢复至1 905 IU/L ，给予阿曲库铵全麻后未出现呼吸延迟[11]。

本例患儿，术前未有肝、肾功能损害，未服用影响酶活性的药物，虽未进行酶基因型的测定，既往使用米库溴铵未出现异常，故我们推测该患者可能因某个后天因素导致其酶活性的显著降低。Zencirci等[12]报道一例既往使用琥珀胆碱未出现异常的患者，在服用舍曲林3年后BuChE显著降低(788U/L)，出现米库氯铵代谢异常。此外，本例患儿还出现了苏醒延迟，这可能与手术刺激小和BuChE显著降低有关。中枢乙酰胆碱能传递系统是全麻药物的重要靶区，全麻药物可抑制中枢神经系统的 Ach 释放。研究发现胆碱能神经递质功能抑制或减退可能是全麻苏醒期认知功能障碍的最终共同通道[13,14]，我们推测本例患儿的中枢胆碱酯酶也显著降低。

对于BuChE异常病人的麻醉处理：(1)详细询问病史，肌松药延迟病史的病人进行系谱分析并建立病人信息库有助于避免家族成员在未来全麻中发生不可知的并发症[14]。(2)麻醉以选用神经阻滞或椎管内阻滞最适宜，酰胺类局麻药的浓度和总量要低于常规用量。(3)若手术必需采用全麻时，琥珀胆碱和美维库铵经胆碱酯酶代谢，尽力避免使用；其他的肌松药如阿曲库铵经其他途径代谢，可选择。对于明确BuChE活性下降的患者，给予镇静和呼吸支持治疗，多数患者肌松可自主恢复。(4)使用琥珀胆碱或美维库铵后肌松时间显著延长时，应进行肌松监测，在排除用药过量、过度换气和其他原因引起的呼吸中枢抑制后应考虑到BuChE活性异常的可能性。(5)已诊断为BuChE活性损害的病人中，输注正常人新鲜全血或血浆可以提高BuChE活性，加快肌松恢复。丁酰胆碱酯酶作为药物也用于临床，有研究显示它可以明显增加丁酰胆碱酯酶缺陷患者体内丁酰胆碱酯酶的活性，改善米库氯铵的代谢。