胡佩珮

（上海市虹口区北外滩街道社区卫生服务中心 上海 200080）

《伤寒论》“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”[1]国医大师周仲瑛先生曾谓：用好半夏泻心汤，就可以应付一半脾胃病。[2]成无几《注解伤寒论》有谓：“中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降。”上呕、中痞、下肠鸣，病及整个胃肠道，明确提示了本方治疗脾胃病。临证时以抓主症，时以抓病机，灵活运用。举亲笔者临证几则。

1.胃痛

李左，年二十五，其人面白体瘦，胃痛嗳酸时作，自觉心下碍之有物，纳后诸症加重，故不欲饮食，大便溏薄，日行三四次，唇红舌红少苔，脉沉细。其母甚忧。笔者予以半夏泻心汤原方，未予化裁，制半夏12g、黄芩6g、黄连6g、党参6g、干姜9g、甘草5g、大枣4枚，嘱其先服7剂，一周后其母甚觉喜悦来之代诊，云其症状已去大半，大便仍较溏薄，胃纳渐复，此为寒热错杂已结，脾胃正气未复，故减其黄芩、黄连，加以炒白术、茯苓健其脾胃，令之续服7剂便可停药。后其母复诊，云其儿胃病一直未作。

虽此病本不奇，方亦简略，但效佳如此却少见。只因其完全符合“上呕中痞下利”的主症，虽患者未见呕吐，但泛酸亦是胃气上逆，符上热下寒之心下痞，故予其原方必功倍。

2.呃逆

魏右，素有贫血，月事不调，面色无华，头晕乏力，上周起自行服用大剂量益气养血之品，出现呃逆频作，进食后加重，西医予以胃动力药后，效果不显，遂求笔者就诊。刻下心烦腰酸，大便稀软，小便黄，脉弦，舌淡苔黄厚少津。因其素体气血两亏，益气养血之品虽为可行之法，但其脾虚不运，投补过量，反使饮食停滞于胃，堵塞中焦，日久而积热，上逆而动膈。治宜清热和胃，调和中焦，降逆止呃，方以半夏泻心汤化裁，法半夏10g、生姜5g、黄芩10g、黄连5g、太子参10g、陈皮6g、竹茹6g、苏梗10g、砂仁3g、甘草5g，服5剂，嘱其忌食肥甘滋补之品。5日后，患者复诊，自述3剂后，呃逆便止，胃纳渐增，腰酸、口干之阴亏症状仍有，故上方基础加赤芍10g女贞子15g，以赤芍清其血分之热，而以女贞子养其阴血，另其续服5剂。三诊患者，胃纳复常，主症缓解，以上方更服7剂以固其效。

3.呕吐

吴左，花甲之年，形体消瘦，反复呕吐数年，近日症状加重，朝食暮吐暮时朝吐，呕吐食物及大量酸水。西医诊断为：胃下垂，给予抑酸护胃药物，均治疗无效，遂来诊治。刻下食后胃脘胀满，闷而不舒，心中嘈杂，口淡无味，四肢欠温，溲清数长，便溏，舌红苔白滑。此为土虚木乘，胃气上逆，治拟抑肝和胃，予半夏泻心汤基础上配伍左金丸，法半夏12g、党参6g、黄芩6g、黄连6g、干姜6g、吴茱萸6g、甘草3g、大枣3枚，服5剂。二诊，呕吐频次减，呕吐少量食物，无嘈杂，余症未减，遂去芩连，加之炮附子、炒白术、补骨脂、肉桂、炒党参，以补脾肾之阳。本案胃反已久，乃脾胃虚寒，运化失司，通降失度而致。一派虚寒之象，又夹有郁火之征，形成虚实并见症候。故取芩连苦寒以制肝之逆，次诊肝逆之证已除，而唯以中下之寒为重，故予诸药温中祛寒，以凑其效。

4.泄泻

周左，酒家，正处大暑，酷热难耐，昨日贪食一整只冰冻西瓜，晨起腹泻腹痛，泻下黄水，肠鸣辘辘，胸中满闷不舒，口干欲饮冷饮，舌红，苔白腻，脉细数。证属胃热肠寒，上热下寒，治宜寒热并调、除湿止泻。方用半夏泻心汤原方，制半夏12g、黄芩6g、黄连6g、炒党参6g、干姜9g、蜜炙甘草5g、大枣4枚，嘱其水煎3剂，禁食生冷。后患者服药一剂便症停，三剂服尽大便如常。

古今治泻之法众多，《医宗必读》提出了治泻有九法：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，而本案胃热肠寒之泄泻，则以调其寒热更宜，临证当究其病机治之。

5.便秘

刘童，近月来，大便难解，形干状如羊屎，其母常以开塞露灌肠通便，方能结少许。观其脘腹膨胀，而其身形并非丰腴，故按其腹，满硬如鼓，问孩童，有无胀满之感，其曰是。观其舌苔淡白厚腻，脉细，此乃胃不降也，故从调其气机入手，以半夏泻心汤原方，制半夏12g、黄芩6g、黄连6g、党参6g、干姜9g、甘草5g、大枣4枚，服之7剂，大便已无燥结，续服7剂，大便调顺。

曹英信曾有言：泄泻乃脾升不足为主，便秘属胃降不足为甚，反遇便秘要祥辨细思，求其根源，不可急于攻下。所以虽然半夏泻心汤的主症是以下利为主，为何用于便秘，但究其病机后，方知此童实属脾胃升降失和之证，若不明升降之理而用攻剂，则脾气愈损，其胀益甚。

6.结语

各代医家对仲景之奇方都有着各自不同释义：成无几谓此证为“胃气空虚，客气上逆”；喻嘉言则以“诸泻心汤原以涤饮”概之；当代名医刘渡舟，取其具清上温下，主治胃热肠寒、虚实夹杂；清代医家柯琴[3]则认为，半夏泻心汤是寒热之气互结心下所致；亦有医家提出本证是“湿热兼虚”、“热邪水饮互搏结心下”。笔者认为，临证病机复杂，有主症抓主症，若无主症，病机明确，无论是胃虚挟热、胃热肠寒、或是寒热结心下、本虚标有湿热等皆可用此方一试，但适用此方者必寒热虚实速变，临证当及时调整用药，当虚则补，当实则泻，以瘥其证。