刘艳杰 单岩

（郑州大学护理学院 河南 郑州 450000）

分化综合症（DS）又被称之为维甲酸综合症（Retinoic acid syndrome，RAS），DS是维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病(Acute promyelocytic leukemia，APL)时发生的最严重的并发症[1]。全反式维甲酸（All-transretinoic acid，ATRA）治疗APL的基本特点在于不杀伤肿瘤细胞，而是通过诱导恶性细胞向成熟阶段分化，因而对机体正常组织损伤小，疗效高，完全缓解率(Complete remission，CR)在80%～90%，并发症少，无骨髓抑制，一般不诱发DIC[2]，但是大约25%的患者因此治疗可能产生潜在的致命并发症，包括呼吸困难、发热、心包积液、胸腔积液、肾功能衰竭和低血压构成维甲酸综合征(RA综合症)[3]。Tallman和De Botton在各自的调查研究中表明：初次诊断明确的急性早幼粒细胞白血病患者予以ATRA诱导治疗过程中DS的发生率5%～27%，病死率为5%～29%，于全反式维甲酸诱导治疗的第1～3天联合化疗，其发生率为6%～15%，病死率为6%[4，5]。故护士在进行急性早幼粒细胞白血病病人的护理时，应熟悉DS的临床特点，积极预防其发生。我科从2013年9月—2016年5月对29例初发急性早幼粒细胞白血病进行维甲酸治疗，同步采取了有效的预防护理措施，预防DS的发生。现将护理体会总结如下。

1.临床资料

选取我院2014年10月—2017年6月我院收治的29例初治急性早幼粒细胞白血病患者中，男14例，女15例，年龄18～57岁，平均36.3岁。经血象及骨髓细胞学等检查而确诊，进行诱导分化治疗，并发DS4例，发生率13.8%。

2.护理

2.1 用药前护理

2.1.1 评估危险因素 口服维甲酸前，护士要了解患者的性别、年龄、身体状况、初诊时白细胞计数及血小板计数、循环中的异常早幼粒细胞、平均纤维蛋白原浓度等 DS的危险因素，前瞻性的评估病情，要做到心中有数。

2.1.2 做好宣教和心理支持 护士必须树立以患者为中心的护理优质护理服务的服务理念，接诊时热情周到，避免患者对疾病及化学治疗产生悲哀、恐慌及焦虑抑郁等负面情绪[6]。循序渐进地给患者讲解维甲酸的作用及口服时注意事项。根据患者病情评估活动能力。嘱患者适当休息，注意活动中体力的变化，加强保护，避免意外伤害的发生，病情较重者应绝对卧床休息。用药期间饮食应遵医嘱给予富含营养、易于咀嚼，便于消化的食物，避免刺激性、生冷硬、带刺的食物，尊重病人的风俗习惯以及对食物的选择，多饮水，多排便，避免肾脏受损。嘱咐患者注意个人卫生，定期更换内衣，病情较轻的患者可行用温水洗澡，病情较重的患者给予温水擦浴。保持口腔清洁，三餐后、睡前均用碳酸氢钠和甲硝唑漱口，软毛牙刷刷牙，不能刷牙的患者，给予口腔护理。便后及每晚用 1∶5000 的高锰酸钾溶液坐浴，保持肛周清洁。配合医生作好用药前的各项检查和治疗。根据患者的性格、文化程度、个人背景、心理需要，有针对性地与患者沟通，增加病人对医护人员的信赖，解除病人的心理压力，使其以良好的心理状态配合临床治疗，树立战胜疾病的信心。

2.2 用药期间的护理

2.2.1 常规护理措施 在服药维甲酸的过程中，每日监测体重、血压、心率及呼吸的变化，如果患者口服维甲酸的时进行化疗，应同时水化、碱化尿液，口服或静脉滴注碳酸氢钠，维持尿PH值6.5～7，同时注意补液速度及补液量，防止过量补液导致肺水肿或充血性心功能衰竭。本组中有3例患者出现头痛、胸闷、呕吐、骨痛、黏膜皮肤干燥、口唇炎，给予对症处理，症状逐渐改善。应该尽早应用联合化疗配合治疗，及时处理高白细胞，采用口服羟基脲或白细胞去除术。

2.2.2 注重病情观察 密切观察非特异性的早期症状如：胸闷、头晕，乏力、心悸，憋气，原因不明的发热，体重增加、低血压、骨痛、头痛、尿量变化等，另外，要与化疗药物的一般不良反应相鉴别。观察有无黏膜干燥、口唇炎、皮肤瘙痒等，在维甲酸治疗初期急性早幼粒细胞白血病时，给予检测血压8～12小时每日测1次，若临床情况变化或高危因素仔在则为每日4～6次，测量体重每日1次。本组中1例，分别于口服维甲酸后第5～15天出现高热、咳嗽、呼吸困难，体重增加，下肢水肿，肺部CT显示右下肺炎性改变并有双侧胸腔积液压缩肺组织，尚有心包积液，提示肺及胸膜和心包均有受累。维甲酸减量并加用激素地塞米松（20mg或40mg/d，Qd×3～5d，后逐渐减量，共15天）呼吸困难逐渐好转，咳嗽逐渐缓解，未化疗者，加用化疗。

2.2.3 减少危险因素 确保应用化疗药物的患者用药的有效性，除水 化、碱化及服用别嘌呤醇等常规措施外，避免治疗、护理中加重 电解质紊乱及引起肾功能损害的因素。避免使用氨基糖甙类、两性霉素B、造影剂等。护士 要随时注意观察患者情况的变化，及时报告医生，保证药物及时且准确给药，各项治疗及护理措施持续有效。

2.2.4 生活护理 加强卫生指导在DS患者的护 理中显得尤为重要，做好个人防护，减少感染的发生。在护理过程中，我们反复向病人及家属交代饮食的重要性，护士根据患者的病情，饮食的认识，文化程度，讲解健康 饮食对疾病康复的重要性，以免口腔黏膜的损害，保持口腔及会阴部清洁。

3.讨论

急性早幼粒细胞白血病（APL）发病前期因凝血异常，纤溶亢进，血小板低引起微血管内出血而导致重要脏器出血，虽然APL早期死亡率极高，在诱导分化前期出现高白细胞白血病属于高危类型，但是，因为这一类型白血病有专项的靶向用药，所以，在治疗过程中相比其他类型白血病，其治愈率遥遥领先。但是，也因维甲酸联合亚砷酸在治疗过程中有较为严重的并发症，因此，在护理该类患者时要严密观察不良反应，避免分化综合征的发生[7]，及时发现砷剂毒性反应，一旦发生要立即采取适当的干预，经过积极有效治疗与合理用药，专业、全面的护理，能够有效的控制患者的病情，提高患者的生活质量。

[1]陆在英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2011.

[2]唐玉梅，吴波，李乃娣，郑艳.维A酸致白细胞增多症的观察和护理[J].医学研究生学报，2003，16(12):903-905.

[3]陈瑞平，武华军，赵倩茹.分化综合征合并急性呼吸窘迫综合征患者的护理[J].护理学杂志，2016，31(9):43-44.

[4] TallmanMS,Andersen JW,SchifferCA,eta.l Clinicaldescription of 44 patients with acute promyelocytic leukemia who developed the retinoic acid syndrome.Blood,2000,95(1):90-95.

[5] De Botton S,Chevret S,Coiteux V,et a.l Early onset of chemotherapy can reduce the incidence of ATRA syndrome in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia (APL) with low white blood cell counts: results from APL 93 tria.l Leukemia, 2003, 17(2): 339-342.

[6]全晓荣.1例急性早幼粒细胞白血病患者口服维甲酸致皮肤脱皮的护理[J].临床医学研究与实践,2016,1(2):98,105.

[7]张洪玲.全反式维甲酸诱导联合化疗治疗急性早幼粒细胞白血病并发症的护理评价[J].中国医药指南,2015,(4):37-37,38.