徐玉振，王 茜，赵玉武

（泰山医学院附属泰山医院：1神经内科，2中心试验室，山东 泰安 271000；3上海交通大学附属第六人民医院神经内科，上海200233）

0 引言

脑卒中是妊娠的严重并发症，其发病率在分娩前后明显升高，主要发生在产前3月及产后6周内［1］。研究表明，妊娠期及产褥期发生缺血性卒中的危险性增加8.7倍，而出血性卒中的危险性最高可增加28.3倍。妊娠相关脑卒中的大规模临床研究相对较少，其发病率报道不一，据估计妊娠相关缺血性卒中的发病率在 21.2/10 万到 46.2/10 万之间，死亡率为1.4/10万；而妊娠相关出血性卒中的发病率在8.1/10 万到 34.2/10 万之间，尚未见妊娠相关出血性卒中死亡率的报道［2］。尽管妊娠期脑卒中的总体发病率不高，但其可遗留程度不等的肢体残疾，给家庭和社会增加了沉重的经济负担。由于尚缺乏大规模的基础及临床研究，妊娠相关脑卒中的发病机制也未完全明确［3］。本文旨在对妊娠相关脑卒中的病因及病理机制等方面的相关研究做一简要综述，以期为基础和临床研究提供理论依据。

1 妊娠相关脑卒中病因研究现状

1.1 种族和年龄 种族和年龄是妊娠相关脑卒中的独立危险因素。①种族：研究［4］表明，黑色人种的妊娠相关脑卒中发病率明显高于高加索白人。根据一项美国的研究［5］，无论妊娠相关缺血性脑卒中还是妊娠相关出血性脑卒中，非洲裔的发病率均明显较高，较其他族裔其相对危险度比值比（odds ratio，OR）分别是1.5和1.83。 然而，目前有关亚裔人群的相关报道较为少见。日本最新的一项研究［6］表明，日本女性妊娠相关脑卒中的总体发病风险与亚洲其他国家及高加索白人并无明显不同，但与高加索白人相比，日本女性有更高的出血性脑卒中的发病风险。②年龄：任何种族孕妇年龄超过35岁者的妊娠相关脑卒中发病率均呈增高趋势。在美国2000～2001年妊娠相关缺血性脑卒中患者中，＞35岁者较≤35者的OR值为2.2，这与美国1993～2000年妊娠出血性卒中的研究相似，＞35岁者较≤35者的OR值为2.11［7－8］。 最新的研究［9］表明，与非妊娠对照组女性相比，妊娠仅增加≤35岁年轻女性的脑卒中发病率，并不增加＞35岁女性的脑卒中发病率。

1.2 传统脑血管危险因素 ①高血压。一项最新发表的长达11.6年的英国随访研究发现，高血压可增加妊娠相关卒中的发病率，其中妊娠相关缺血性卒中的OR值为1.29，妊娠相关出血性卒中的OR值为1.14［10］。 在妊娠条件下，美国心脏病协会最新推荐认为当血压在（150～159）/（100～109） mmHg时就需要干预血压，而非之前推荐的血压＞160/110 mmHg才开始治疗，认为提前干预轻中度高血压可减少50%患者向重度高血压转化［相似危险度（relative radio， RR）0.5， 95%CI （0.41－0.61）］，可进一步减少卒中的发生风险［8］。 ②糖尿病。 研究［11］表明，妊娠前及妊娠期糖尿病均可增加脑卒中的发病率，其OR值为26.8，其机制可能与胰岛素抵抗导致的炎症反应和血管功能失调有关。③心脏病：心脏疾病与妊娠的相关性研究主要集中在先天性心脏病。最新的研究表明，先心病孕妇在孕产期约14%出现严重心血管事件，主要包括心衰、心肌梗死及产妇死亡［12］。先心病孕产妇相关脑卒中的报道，原因一方面可能是妊娠脑卒中发病率低，另一方面可能是部分严重先心病患者未能活至成年或不适合妊娠，病例采集较为困难。另一项美国的研究［7］指出，冠心病可增加妊娠相关脑卒中的发病风险，其OR值为9.1。④肥胖：美国心脏病协会的研究表明，与正常体质量孕产妇相比，超重孕产妇妊娠相关脑卒中的OR值为1.27，肥胖孕产妇妊娠相关脑卒中的 OR 值为 1.89［13］。 另有报道［14］指出，肥胖可增加2倍的妊娠期脑卒中风险，与美国心脏病协会的报道较为一致。

1.3 妊娠特有的脑卒中危险因素 ①剖宫产。有研究［15］表明，剖宫产较正常生产可增加3～12倍的卒中概率；台湾地区的报道显示为1.7倍。②产程延长；多胎儿，主要引起早产和胎死宫中；巨大胎儿；绒毛膜癌；子痫及子痫前期。根据法国的一项多中心调查［16］，妊娠非出血性卒中47%可归因于子痫及子痫前期，而在出血性卒中伴子痫及子痫前期者可达44%。③孕产期感染：最近的一项研究［17］表明，孕产期感染可显著增加妊娠相关脑卒中的风险（OR，3.0；95%CI，1.6－5.8）。

1.4 其他危险因素 目前，研究较多的与妊娠有关的其他危险因素还有血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura， TTP）、动静脉畸形、血管瘤及抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid syndrome，APS）等。①TTP：TTP是妊娠期的重要危险因素，研究［18］表明，妊娠期TTP可增加妊娠相关脑卒中的发病风险。②动静脉畸形：最新的一项妊娠出血性卒中研究［19］表明，日本国内妊娠相关脑卒中多发生在妊娠前 32周，动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVMs）是最主要的病因，其发生率是动脉瘤的1.8倍。③APS：在欧洲13个国家的多中心APS相关妊娠脑卒中的前瞻性研究［20］发现，72.9%的APS患者可成功产子，最常见并发症是早期流产（16.5%）、宫内生长受限（26.3%）和早熟（48.2%）。④有报道［7］指出偏头痛及镰刀性贫血等也与妊娠相关脑卒中发病相关，其 OR 值分别是 16.9、13.2。

2 妊娠相关脑卒中的病理机制

2.1 妊娠引发血液高凝状态 通常情况下，妊娠可

引起血液中纤维蛋白增加，从而进一步增加血液中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和す的活化，并抑制抗凝血活性分子抗凝血酶（antithrombin，AT）Ⅲ、蛋白S及蛋白C等的活性。研究［21］认为，这种变化往往出现在妊娠相关脑卒中患者的妊娠早期并伴随至产后12

周，以抑制产后产道损伤引发的过度出血。此外，研究［22］显示妊娠期脱水、感染、铁缺乏及分娩过程的产道损伤均可加重血液的高凝状态。

2.2 妊娠引发血液动力学变化及血管内皮功能损伤

研究［23］显示，血容量、每搏输出量和心输出量在孕期均增加，高峰出现在25～30周，并在分娩前后会进一步增加，而血压在24～32周最低，随后迅速升高并持续至产程结束。为适应血液动力学变化，血管内皮形态及功能均会发生相应改变以适应妊娠的低阻力状态，而这种适应妊娠的血管低阻力状态可使血管更易受到内环境变化的影响，引发静脉血栓栓塞、血管瘤形成及动脉瘤破裂等。 研究［24－25］显示，妊娠引发血液动力学变化及血管内皮功能损伤可能具有协同作用，从而进一步增加妊娠相关缺血性卒中及出血性卒中的发病率。

2.3 妊娠引发内分泌系统变化 雌激素和黄体酮是

孕期两种最主要的内分泌激素，开始由黄体分泌，后期由胎盘分泌。一般情况下，在妊娠前3个月黄体酮水平升高，妊娠3个月后雌激素水平明显升高；而雌激素可刺激肝脏，使凝血因子表达增加，在孕中晚期尤其明显。黄体酮可通过保水功能使血管扩张，并可增加机体脂肪含量，进而引发妊娠者的高血压、高血脂及葡萄糖耐受不良，增加脑血管的损伤，可能引发脑血管疾病的发生。 有研究［26－27］显示，产后黄体酮含量迅速降低，机体血管相应收缩，可引发孕妇脑缺血，严重者可引起缺血性脑卒中，这也是产后卒中高发的重要原因之一。

2.4 妊娠引发机体免疫系统变化 动物实验研究［28］显示，妊娠可引起机体免疫系统变化，通过一系列抗原、抗体及补体的相互作用，导致结缔组织变化，表现为结缔组织胶原蛋白含量降低，致其弹性及可扩张性相应下降。通常情况下，妊娠者血流动力学会发生变化，在高血容量和高心输出量冲击下，结缔组织适应能力下降，可增加妊娠出血性卒中的可能［29］。Skilton等［30］在对1 005例妊娠女性的研究中显示，妊娠可减少高密度脂蛋白、载脂蛋白A及载脂蛋白B，引起动脉粥样硬化，增加妊娠相关脑卒中的风险。

妊娠相关脑卒中可能是多病因、多系统的机体生理功能紊乱综合征，主要涉及血液系统、内分泌系统及免疫系统等病变，其致死率和致残率较高，给患者家庭及社会以沉重的经济负担。随着我国人口出生率的增加，妊娠相关脑卒中已引起全社会的广泛关注，并逐渐成为临床研究的又一热点［31］。而妊娠相关脑卒中病因复杂，不同于非妊娠脑卒中，其病理机制也涉及全身多系统的变化，尚待未来进一步研究。

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