吴慧慧，赵明一，黄漫丰，雷家骏，谭彦娟

(1中南大学湘雅三医院新生儿重症监护室,湖南长沙410013；2湖南省妇幼保健院产科,湖南长沙410000；3湖南中医药高等专科学校,湖南株洲412000)

0 引言

临床上静脉留置针(vein detained needle,VDN)逐步取代了头皮钢针,减轻了患儿反复穿刺的痛苦,一定程度上减轻了护士的工作量。临床上使用弹力绷带固定留置针效果比较好,目前采用的固定方法有自粘性弹力绷带、弹力绷带、弹力网状绷带帽、网状弹力绷带、弹力保护网套、棉袜等多种材料对留置针进行固定保护。但临床上在使用过程中因绷带固定方法不当等原因会出现静脉炎、压力性损伤等情况,继而对弹力绷带的固定方法进行改良固定取得了满意的效果。有争论的问题是,弹力绷带能否在小儿VDN固定使用。本文就弹力绷带固定留置针方法的优缺点以及改进措施进行系统的分析和综述。

1 留置针

1.1 留置针的留置时间VDN留置时间的长短决定患儿住院期间的穿刺次数以及固定方法。美国静脉输液护理学会规定VDN的时间为3 d［1］。根据美国BD公司产品说明书,最佳留置时间为3～5 d。陈颖［2］研究发现,VDN保留的时间为5～7 d,3 d应更换无菌贴膜1次。《中华人民共和国卫生行业标准静脉治疗护理技术操作规范》中认为其留置时间为72～96 h,而实际护理工作中部分需要输液的患儿留置时间＜72 h,主要原因是留置针堵管、折管、患儿自行拔管、局部渗血渗液等不良情况［3］。上报至中南大学湘雅三医院护理部静脉治疗小组,小儿留置针情况良好且无并发症时无时间限制,可用至治疗结束后拔除。

1.2 留置针的固定留置针的固定方法、部位不当会导致留置时间过短,选择良好的穿刺部位和固定方法是延长留置时间的关键。穿刺固定后,由于年龄特征及疾病产生的不适患儿出现哭闹情绪,或家属抱在怀中牵拉针柄容易造成静脉留置针的滑脱［4］。

贺万香等［5］研究表明,“高举平台法”延长了VDN的留置时间,实验组脱管例数(7例)明显低于对照组(19例),针梗处抬高15°～30°,实验组皮肤压红14例(20.6%),对照组25例(37.8%),从而减少了新生儿VDN压力性损伤和脱管的发生率。研究［6－9］表明,静脉留置针的U型固定技巧在应用的过程中体现出了优越性,既能有效防止血液回流,又能保证VDN留置的时间。马玲等［10］研究表明,T型胶布垫在新生儿VDN的固定中不仅提高了留置的效果,而且有效地预防了局部皮肤的损伤,两组静脉留置针留置时间、留置针滑脱及患儿皮肤损伤发生率比较,差异有统计学意义(χ2＝5.231,P＜0.01)。但临床上发现敷贴固定不牢,患儿在哭闹过程中自行抓脱VDN等情况影响留置时间,迫切需要固定装置来固定留置针,以延长留置时间,临床上涌现了大量的弹力绷带以及多种方法来固定留置针。

1.3 留置针联合弹力绷带的使用自粘性弹力绷自粘部位避开穿刺点,有利于观察患儿输液期间穿刺部位的情况,不良反应发生率和拔管率明显降低,家属的满意度显著提高［11］。采用量化自粘弹力绷带的方法,实验组不良反应发生率明显低于对照组,静脉留置时间长于对照组,差异有统计学意义(χ2＝6.45,P＜0.05),最大限度地发挥了VDN延续留置的优点［12］。韩冬梅等［13］研究表明,实验组留置针穿刺处液体渗出、红、肿、痛、热、黏贴松动、导管滑出发生率明显低于对照组 (P＜0.05)；留置时间大于对照组(P＜0.05)。自粘性弹力绷带可以延长留置时间,保护VDN导管,降低重新静脉穿刺次数,为抢救赢得时间,减轻护士工作量。“双绷带”固定法简单方便,不仅可以根据患儿头颅大小调节松紧度,实验组患儿留置针固定脱落情况均低于对照组,其他原因固定脱落、人为因素脱落,差异有统计学意义(P＜0.05),实验组患儿家属的满意率明显高于对照组［14］。 马新荣［15］研究报道,留置针穿刺72 h内100例VDN患儿中96例松散、无移位、脱落等现象,弹力绷带卷曲2例。改良的弹力绷带法提高了手术患儿VDN的管理质量和围手术期的护理安全质量［16］,减少了VDN移位、脱落、渗漏、静脉炎的发生率,有效地提升了手术患儿的静脉输液风险管理质量。

2 不良反应

留置针的不良反应主要有静脉炎、药物外渗、堵塞、压疮等。2016年美国国家压疮协会将压疮名称调整为压力性损伤［17］。近年来,临床中发现患儿由于年龄的特点活泼好动,绷带会发生移位、卷曲、暴露污染、牵拉过度磨伤皮肤等不良情况。新生儿手背、足背表皮组织薄弱,皮下脂肪少,自粘弹力绷带遮挡了穿刺部位,外力持续作用下出现压疮第一时间难以发现。VDN尾端的正压接头、针柄直接接触皮肤,且留置时间较长,皮肤容易出现压力性损伤。美国静脉输液实践标准指出对经常输液的静脉外周导管不能常规更换,要对VDN的穿刺部位和皮肤的情况进行具体的评估后再进行更换［18］。随着人文关怀的普及,临床对患儿疼痛认识的提高,弹力绷带固定的太紧会导致疼痛以及血液循环的问题［19］。有效的护理干预尤为重要,迫切需要改良的固定方法来有效减少VDN静脉炎、压力性损伤等不良反应的发生。

3 改良与优化措施

通过临床的使用,发现弹力绷带因其向心力的作用,可影响局部血液循环。小儿皮肤娇嫩,可发生皮肤发红、破损等情况,尤其在针柄和输液接头处,经过临床护理经验的积累,进行了改进。

垫棉垫和接头Y处不直接压皮肤上,在预穿刺点的正下方垫棉垫,压疮发生率降低,改良前压疮发生30例,于针梗处20例,输液针头下方10例。改良后压疮发生3例,于输液接头处。结果表明改良后压疮发生率降低,差异有统计学意义(χ2＝26.46,P＜0.01)。护理质量得到提高,此方法适合单人操作,护理的工作效率显著提高［20］。自粘弹性绷带和输液敷贴方法联合固定法,改良后再次固定1～2次26例,改良前固定3～4次16例,1～2次55例,明显低于改良前；留置针保留时间,改良后明显高于改良前,两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)［21］。 研究［22－23］表明,运用弹力网状绷带帽在小儿静脉留置针输液中进行固定,可控制留置针针头在血管内的摆动,延长留置时间。开窗固定易于直接观察穿刺部位情况,便于及时发现红肿、渗漏等［24］。 唐小红［25］研究表明,直接套入软管针座末端,减少压疮发生率,减轻了患儿的痛苦,提高了患者家属的满意度。自粘性弹力绷带不能直接观察患儿的留置情况,拆开再次合上粘贴效果较差,仅掀起一侧观察容易造成压力不均,小儿手背VDN使用网状弹力绷带固定的方法优于使用自粘性弹力绷带固定,不会造成绷带保护作用的降低以及压力性损伤［3］。“静脉留置针弹力保护网套”固定贴膜不容易卷边,有效延长了VDN的使用时间,减少了穿刺次数［26］。 戴霞华等［27］研究表明,婴幼儿手足静脉留置针穿刺成功后,采用棉袜辅助固定法,减少其部位渗血渗液、意外拔管等不良反应的发生率,减轻药液外渗程度,值得临床借鉴使用。VDN被弹力绷带所遮盖无法及时观察血运等情况,静脉导管静脉滴注有透明窗口时,可以直接观看静脉导管是否有渗出等不良情况的发生［28］。

通过文献及临床使用的观察,VDN联合使用弹力绷带具有以下优点：粘贴牢固、松紧适宜、不粘皮肤和毛发、防过敏、透气舒适、可随意撕断、使用方便；减少留置针脱管和液体渗漏的发生率,避免针管在血管内摆动和活动时对敷贴摩擦起卷边,最大限度地发挥了留置针持续留置；价格便宜,外观美观,一定程度上缓解了患者静脉留置针穿刺的心理负担,家属接受度高,压力适宜,不影响局部血液循环,同时不影响护理人员及家长对穿刺部位的观察；加强急救患者在转诊过程中对留置针的固定；包扎固定不影响关节功能,提高了手术患儿静脉输液风险管理质量。

4 总结

在弹力绷带能否对留置针进行固定的问题上,美国静脉输液护理学会指出,在使用部位保护方法或固定装置时,应该不妨碍对导管部位和血管通路的观察和评估,且不会对装置下方部位造成血液循环障碍、压力性损伤、皮肤受损以及神经压迫,而且应遵照生产商的使用说明［2］。弹性网状绷带轻柔压迫、舒适、不易滑落［29］。绷带下面的界面压力很大程度上取决于施用时的张力,其产生的内应力会随着时间的推移而衰减,称为应力松弛［30］。在使用弹力绷带等保护装置的时候,护理人员应加强巡视,评估留置针的情况,对潜在风险的VDN尽早移除固定部位保护装置,再次使用之前需要再次评估。

网状弹力绷带配合棉袜辅助固定法的意外拔管率低,且可以减轻药液外渗程度,是因为棉袜是患儿经常穿戴物品,患儿未直接看到手脚上留置针,不会引起情绪上的恐慌,亦可防止因患儿活动等情况VDN自行滑脱出血管外导致拔管的现象。棉袜保护套可上下翻转,有利于穿刺部位的观察和评估,发生药液外渗也能及时予以护理。实用新型弹力保护网套能有效保护患者血管,减轻患儿痛苦且增加了舒适度、护理工作者操作便捷,在临床中应用具有重要意义。临床数据［31］显示不同绷带产生的压力是否均衡以及不同治疗之间绷带下压力差异无法确定。

临床上对弹力绷带固定VDN的效果是给予肯定,但未对患儿使用弹力绷带后如何去评判舒适的程度、护理人员使用的依从性、临床能否坚持使用弹力绷带的情况以及应用效果如何等进行追踪［26］。后续研究方向为是否可以把绷带加工为透明的,是否可以做成可视化的软硅胶固定装置来有效固定留置针。弹力绷带所施加的压力与患者体型的胖瘦、弹力绷带的性能和绑弹力绷带的方法不同所产生的压力亦不同,全方面的了解这些因素对弹力绷带压力的影响可以更好的对临床进行指导［32］。在查阅资料和文献的基础上,发现弹力绷带可以对紧急骨折进行固定,亦是最有效的现场骨折稳定方法［33］,而且还可以应用于新生儿沐浴法保护留置针不沾水预实验得出初步的效果,弹力绷带联合PE薄膜手套在新生儿沐浴过程中保护下肢浅静脉留置针,后续会对此项研究进行详细的数据统计,查看其在临床上的应用效果。