刘娟， 吴振起， 刘光华， 王子， 魏巍

流感病毒是小儿呼吸系统常见的病原体之一，其感染具有起病较急，病势凶猛，临床表现重等特点。近年来，流感病毒由于变异快，特别是动物源性(如H1N1、H3N2、H5N1、H7N9等)的流感病毒在人群中的高致死率和广泛流行性，已经引起了全世界的高度关注。雾霾环境下，流感病毒易附着于细微颗粒物，由口鼻侵袭人体而致病，中医认为其发病机制是湿浊与疫毒胶结，并发湿毒，上壅于肺，认为雾霾环境下的流感病毒具有“湿毒”特征，临床从湿毒论治雾霾环境下流感病毒感染，运用甘露消毒丹治疗并取得了较好的疗效，现报道如下。

1 从湿毒论治雾霾环境下流感病毒感染的学术思想

1.1 雾霾的致病性 当今社会认为雾霾是一种空气污染现象，由“雾”和“霾”两部分组成，“雾”是大量悬浮在近地面空气中的水汽凝结物，“霾”是包含大量烟、灰尘、小颗粒等有毒有害物质的气溶胶系统，可使空气浑浊[1]。NO2、SO2以及一些颗粒物为其主要污染物[2-3]。它能直接进入并黏附在人体呼吸道和肺泡中[4],可引起呼吸道炎症,日久还可诱发肺癌[5]。雾霾可在水汽充足、微风及大气层稳定,相对湿度达到100%的条件下形成,故从六气来讲其为湿气。许多现代医学者已将雾霾归为湿邪,如程丑夫[4]、张元兵等[6]认为雾霾的病邪特征为湿邪。古代文献中记载，《风雅》曰:“风而雨土曰霾”；叶天士认为:“湿者,天地间阴阳蒸润之气也。所感之由,或由雾露之侵,或因阴雨所客”，说明雾霾属六淫湿邪之外湿。湿为重浊有形之邪,易阻遏气机,故雾霾袭人,易阻遏脏腑气机,使气机升降失常,如雾霾之邪阻于胸膈,肺气宣发肃降失常,则患者可见胸膈满闷、咳喘不利等不适症状。长时间暴露在雾霾环境下，不管男女老幼、体质强弱，均可致病，轻则损，重则病。轻则多上先受之，可见头脑昏蒙等症状；重则出现咳嗽、咽痛、胸闷气憋等呼吸道症状。中医学认为凡邪气亢盛、败坏形体谓之毒。雾霾虽属湿邪,但与传统湿邪不完全等同，因此我们认为其特征应为湿毒。“毒伏湿成灾”，毒依邪势，邪仗毒威，更加重了其对人体的危害性。

肺为华盖,肺主气而司呼吸,开窍于鼻，喉为肺之门户，“天气通于肺”,与外界相通,具有保护内脏的作用。《素问·生气通天论》载：“秋伤于湿，上逆而咳”，“肺为清肃之体，性主呼降，又为娇脏，不耐邪侵。凡六淫之气，一有所着，即能致病”(《临证指南医案·肺痹门》)。

因此雾霾来袭时，内含有大量有毒物质，人们患病多见且首见呼吸道症状。初期邪在肺卫，正邪相争，卫郁气机，出现恶寒发热、头重如裹、身重肢倦、咳嗽，舌红苔白/黄腻，脉儒等；待邪气入里，若湿重于毒，直趋中道，损伤脾胃，升降失司，运化失常，见呃逆、便溏等，若毒重于湿，毒热壅肺，肺伤则肃降无权，治节无常，使清气不得入,浊气不得出，见发热、剧咳、痰黏稠等，病至后期，毒壅气营，入营动血，内传心包，导致脑髓窍络不利，见神志不清、昏迷等。

1.2 雾霾环境下流感病毒感染具有湿毒特征 流感病毒感染属中医的时行感冒、温病、瘟疫等范畴，雾霾环境下流感病毒感染多为湿浊弥漫，易与时疫邪毒胶结，湿热交蒸，郁阻气分，蕴毒上壅致病，具有“湿毒”特征。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外机能未固，易为六淫所侵。肺为“华盖”，其主气，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，与天气直接相通，故六淫等外邪侵袭，均易犯肺，使肺失宣降而致病。临床多见恶寒发热、周身乏力、肌肉酸痛,咳嗽，舌红苔白/黄腻，脉濡数等症状。中医药的使用大大降低了其发病率,在治疗和预防此类疾病也时起到了重要的指导作用。

流感病毒感染性疾病临床表现轻重不一，在流行季节，医院门诊、急诊中，该类患者明显增加，多具有相似的症状。临床表现为起病急骤，畏寒、高热、头晕头痛、全身酸痛、乏力、咽痛、流涕、流泪、咳嗽等症状[7]，少数病例伴有食欲减退、腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。整个过程中舌红苔白/黄腻为其特征性症状，恰如湿毒之舌象。发病初期伴头晕、发热、乏力，全身酸痛等症，类似于湿毒侵袭肺卫肌表，阻滞经气所致；随病情发展，邪气入里，壅郁不宣，化热伤津，炼液成痰，气道受阻，宣肃不畅，故见高热不退、剧咳，偶见痰中带血，类似于湿毒致病的后期，湿浊郁久化热，热毒壅肺，肺气痹阻所致；疾病后期迁延不愈，内传心包，导致脑髓窍络不利，可见谵妄、虚脱甚至昏迷等症状，这与湿毒之邪郁久化热伤脾，伤经络，入营动血症状相似。

1.3 湿毒的中医论治 湿毒致病广泛，不少医者提出从湿毒角度论治某些疾病，广泛涉及中医临床各科，遣方用药，多有疗效。《温病条辨》第47条曰：“太阴湿温喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之[8]。”此为湿热久之不解，气血不通，郁肺成毒而致病。治疗上以清热利湿、活血利肺为主，故以千金苇茎汤清热活血，杏仁利肺，滑石清热利窍，如此湿热得散，气血通畅，痈毒可消。陈静[9]运用清热解毒化湿法治疗肺系外感热病(湿毒证型)，其在治疗上以“顿挫热邪”“既病防变”为要则，除及时有力地运用清热解毒药外，酌情加用宣透表湿,宣化湿浊,健脾利湿之品，在250例疗效分析中，总有效率达80%。总之，湿毒致病极为广泛，涉及中医多种疾病，其均可从湿毒辨治而获得满意疗效。清代温病大家王盂英先生应用湿毒俱盛之首要方剂---甘露消毒丹，每以“舌红苔黄白或厚腻，脉濡数或滑数”为辨证依据，无不痊愈[10]。所以在治疗上我们以此为依据，运用甘露消毒丹为基础治疗，分消走泄，从宣上、畅中、利下给邪以出路，随证加减。

甘露消毒丹为祛湿解毒经典方剂，源于《温热经纬》，由清代叶天士所创，后为温病大家王盂英先生治湿温疫疠第一良方。以芳香化浊，祛湿解毒为其功效，固护三焦，加以宣上、畅中、利下为制方原则。滑石、茵陈、黄芩为君药，其中滑石清热、利水渗湿；茵陈清利湿热而退黄；黄芩清热燥湿，泻火解毒，正和湿热之毒并重之病机。白豆蔻、藿香、石菖蒲芳香化浊、健脾行气，散中焦湿浊，用以为臣；射干、连翘、川贝母、薄荷清热解毒，化痰散结，消肿利咽，使湿热之邪从肌表而出，木通清热通淋，助君药导湿热从小便而去，俱为佐药[11]；升浮沉降相配伍，气机得通，湿毒不聚而自散。诸药合用不拘泥于先表后里，辛温辛凉并用,贯穿透邪外达，围绕病机宣上、畅中、利下，升浮与沉降并用，着眼于给邪以出路，使湿毒之邪从肌表、二便排出,恰到好处。若见高热不退者加柴胡、大青叶等；咽痛加板蓝根等；咳甚痰黄加鱼腥草、瓜蒌；便秘加大黄、枳实；流清涕者加紫苏叶。

2 典型病例

患儿男，4岁。2017年3月9日就诊。发热2 d。患儿发热，体温最高39.0 ℃，乏力，鼻塞流涕，打喷嚏，偶咳，咽痛，时有腹痛，纳呆，睡眠实，大便干燥，小便正常。既往：健康。查体：神清状可，舌质红，苔黄腻，脉浮数，咽赤，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。辅助检查：血常规示白细胞计数7.92×109/L，中性粒细胞69.8%，淋巴细胞22.8%，单核细胞5.9%，流感病毒荧光检测(+)。西医诊断：(1)急性上呼吸道感染；(2)流感病毒感染；中医诊断：感冒(湿毒在表)。治宜祛湿解毒，清热解表，甘露消毒丹加减。方药如下：黄芩、滑石、茵陈、薄荷、藿香、石菖蒲、桑叶、前胡、菊花各10 g，大青叶15 g，5剂，每日1剂，水煎服。

2017年3月12日二诊。患儿热退，症状好转，伴纳呆，反恶。查体：咽赤，舌质红，苔略黄腻，脉浮。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。西医诊断：(1)急性上呼吸道感染；(2)流感病毒感染；中医诊断：感冒(湿困中焦)，治宜清热解表，健脾祛湿。上方去大青叶，加茯苓、莱菔、白术、山药各10 g。3剂，1剂口服1.5 d，服法同前。

2017年3月18日三诊。患儿咳嗽消失，无其他不适症状。随访2周病情无复发。

按：小儿外感发热不外乎邪气盛与正气虚两种病因，《格致余论》[12]中提到“六气之中，湿热为患，十居八九”，《幼科释谜·感冒》[13]有“感冒之原，由卫气不足，元府不闭，腠理常输，虚邪贼风，卫阳受掠。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，具有“脾常不足”的特点，脾虚则生内湿，湿邪内停，加之小儿寒热不知自调，《温热经纬》[14]中记载“太阴内伤，湿邪停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”小儿为纯阳之体，湿易从阳化热，而呈现湿热征象，热为湿遏，故发热，缠绵不退，故本方用黄芩、桑叶、菊花、前胡、大青叶以清热透表，宣肺止咳；湿热中阻，见舌质红、苔黄或白腻，故用藿香、石菖蒲芳香化浊以宣上畅中，联合茵陈、滑石引湿热以下行，共奏利湿化浊、清热解毒之功。脾气虚弱，脾失健运，内外湿邪相互引动，见纳少、疲乏等症，用茯苓、莱菔子、白术、山药以增强行气健脾的功效。

3 讨论

冬春季节北方地区易出现雾霾天气，每年12月至第二年3月份正值沈阳空气质量中重度污染期，PM2.5波动为109～260 μg/m3，湿度大，雾霾持续多日，能见度3 m以内，这段时间门诊呼吸道系统疾病的就诊率明显增多，主要以发热、周身乏力、酸痛、咽干、呛咳为主要特点，与往年多有不同，尤以舌质红苔白腻/黄腻为突出表现。患儿就诊时的临床表现见发热不退，乏力，舌质红苔白腻/黄腻。本患儿初诊时，表现为高热不退，周身乏力、酸痛、咳嗽、流涕、喷嚏等，为外感湿毒袭肺之轻症，具有表证特征。湿毒初袭，与肺卫相争，卫郁气机，故发热；邪盛正虚，不能托邪外出，则邪犯于肺；湿热上壅于肺，肺伤则肃降无权，治节无常，使清气不得入,浊气不得出，可闻及咳嗽、流涕等症。治疗上应用甘露消毒丹加减，以祛湿解毒，清热解表为主。该方用黄芩、桑叶、菊花、前胡、大青叶以清热透表，宣肺止咳，表里同治；湿热蕴毒，咽喉肿痛，故用薄荷解毒利咽；用藿香、石菖蒲芳香化浊以宣上畅中，联合茵陈、滑石引湿热以下行，共奏利湿化浊、清热解毒之功。二诊时，家长述患儿病情缓解，热退，伴纳呆，反恶，辩证为湿热困阻中焦，脾失运化之征象。脾居中焦，喜燥恶湿，主四肢肌肉，运化水谷精微。湿热困于中焦，脾失健运，脾气虚弱，则内外湿邪相互引动致病，可见纳少、疲乏等症，治宜清热解表，健脾祛湿，上方去大青叶，加茯苓、莱菔子、白术、山药以增强行气健脾的功效。

在雾霾环境下，湿浊与疫毒胶结，并发湿毒，上壅于肺，好发流感，临床主要以发热、周身乏力、酸痛、咽干、呛咳为主要特点，以舌红苔白/黄腻为突出表现，应用甘露消毒丹临证加减，紧扣病机，以图良效。

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