中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会

中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组

经导管主动脉瓣置换术（transcathetera ortic valve replacement，TAVR）是指将组装好的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的置换。TAVR是治疗主动脉瓣狭窄的革命性新技术，目前欧美指南已推荐将外科手术禁忌、高危和中危主动脉瓣狭窄患者作为TAVR的适应证［1-3］。TAVR同时也是一种复杂、高风险的技术，其开展需心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科的协同配合，因此很有必要建立一支多学科心脏团队（multiple disciplinary heart team，MDHT）。 国产TAVR瓣膜已于2017年5月在我国获批上市。TAVR将在我国大范围地推广。为了促进TAVR在我国规范、安全及顺利推广，由中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组组织编写了此建议。本建议主要针对经外周血管途径的TAVR而编写。

1 背景

目前，TAVR越来越成熟，越来越安全，国际上TAVR有向“极简式”（minimalist approach）发展的趋势［4-5］，TAVR团队的意识和作用在逐渐减弱。然而，在我国目前形势下，强调TAVR团队的建设仍然十分必要。首先，虽然TAVR越来越安全，但是相对于传统介入手术，TAVR仍是一项高风险和复杂的手术。即使在最新的临床试验中，TAVR的围术期死亡率仍为2%～4%，永久起搏器植入、瓣周漏、血管并发症发生率仍不低［6-7］。其次，国内目前上市的瓣膜为第一代瓣膜，不具备可回收、重新定位及防止瓣周漏功能，我国TAVR患者人群存在二叶瓣比例高、钙化严重等特点［8-9］，因此，现阶段在我国开展TAVR存在更高的风险。再次，TAVR是一项复杂的技术，其经典的开展方式需要心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科人员协同配合［10］。最后，TAVR存在明显的学习曲线［11］，TAVR更安全地开展需要系统的培训和团队规范化的运行。为了促进TAVR在我国规范、安全及顺利推广，建议现阶段在我国开展TAVR时需要建立TAVR的MDHT，对团队人员进行系统化培训，遵循相应技术规范。

2 团队构成和人员要求

参照国际指南［12］，建议TAVR的MDHT由介入医师、心血管外科医师（心外科医师）、超声心动图医师、放射科医师、麻醉医师、护士及相关专业技术人员构成，团队人员必须经过相关系统化培训。TAVR团队成员构成要求包括［13］：

（1）介入医师：TAVR介入医师是MDHT的核心，应由3～4名成员组成，由一位副主任医师职称以上的人员负责，所有成员都应具有丰富的心血管疾病介入治疗经验，是术前评估的主要决策者，是TAVR手术操作者，也是负责术后随访的主要人员。TAVR第一术者年介入手术量应在200例以上，且接受过系统培训。其他助手医师应具备主治医师或以上资质，且具有独立介入手术的经验。第一术者应能独立分析患者的影像学资料，特别是多排螺旋计算机断层扫描（multiple-slice spiral computed tomography，MSCT），以判断患者是否适合手术及选择入路、瓣膜的型号。开展TAVR的前20例应在有经验的手术医师指导下完成，方可独立进行TAVR。

（2）心外科医师：为副主任医师职称以上心外科医师，在开展TAVR之前的1年内，要求实施50例以上心脏瓣膜外科手术。

（3）放射科医师：1名高年资主治医师职称以上、熟悉MSCT的医师并可独立完成MSCT的扫描及分析。

（4）麻醉医师：1名具有3年以上心血管麻醉经验的主治麻醉医师及至少1名助手完成TAVR麻醉工作。

（5）超声心动图医师：1名具有5年以上超声心动图工作经验、1年以上经食管超声心动图经验的主治医师及至少1名助手完成TAVR术前、术中及术后的超声心动图检查工作。

（6）护理人员：护理团队成员一般由专科护士担当，分为病房专科护士、导管室护士、冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）护士。由3年以上工作经验的护士组成。

（7）其他：开展TAVR的中心必须有具备处理血管并发症能力的心外科医师，必要时还需要有重症监护室（intensive care unit，ICU）、呼吸科、老年病等学科医师的参与。

3 团队运行机制

3.1 术前筛选及评估

由MDHT完成，具体包括下列内容：①介入医师从整体上对患者进行术前评估，评估其是否需要行TAVR，是否能从手术获益，解剖方面是否适合TAVR。②心外科医师评估患者心外科手术风险以及若需要外科协助入路，入路是否合适，做好补救性外科手术预案。③超声心动图医师评估患者心功能情况，各瓣膜情况以及主动脉根部解剖情况。④放射科医师评估患者解剖方面是否适合行TAVR以及冠状动脉病变情况。⑤麻醉医师评估手术的麻醉风险。建议在术前，TAVR团队成员进行讨论，判断患者是否适合行TAVR，做好术前预案。

3.2 术中协作

各团队人员必须在现场，各司其职，密切配合。由介入医师负责手术，其他各科相关人员做好配合。例如，护士完善器械的准备，麻醉医师做好麻醉、密切监护，超声心动图医师必要时进行超声监测，放射科医师应配合调整数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及协助造影，经过专业培训的人员装好瓣膜，心外科医师协助处理入路、随时可实施手术。

3.3 围术期管理

鉴于患者术后仍可能出现各种并发症及血流动力学异常，建议术后由接受过专门培训的人员管理患者。可在CCU或ICU或专门TAVR看护病房单元进行严密监护，由病房主管医师和护士进行监护管理。术者医师交代相关注意事项，对于危重患者，要时常巡查，直至患者病情稳定。麻醉医师做好术后巡查。护理人员做好护理工作。如患者围术期病情变化或出现并发症，由病房主管医师或术者医师组织相应专家制订抢救策略，进行抢救。

3.4 术后随访

主要由介入医师负责，放射科医师和超声心动图医师协助完成相关检查。

3.5 总结及改进

团队人员应定期组织讨论并总结完成病例的经验，持续改进技术要点、实施方案及运作流程。

4 团队运行规范

4.1 介入医师

（1）术前评估和筛选：包括临床因素和影像学评估。临床评估包括：①是否需行瓣膜置换术；②外科手术的风险评估［13］；③有无TAVR禁忌证。影像学评估主要是评估患者解剖方面是否适合行TAVR。建议第一术者分析患者的影像学资料（包括MSCT），以判断患者是否适合手术及选择瓣膜型号。

（2）术中操作：介入医师是TAVR的主要术者，操作要点参考《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》［13］。

（3）围术期管理：患者术后可能交由CCU医师或其他非术者医师管理，但介入医师仍需对患者术后管理起主要作用。应向相关医师交代手术情况、并发症发生情况及注意事项，制订相关治疗策略。应经常巡查患者，特别是危重患者。如条件允许，建议成立TAVR术后病房单元，专门管理TAVR术后患者。

（4）术后随访：建议对患者术后1、3、6、12个月各随访1次，此后每年1次常规随访。随访内容包括人工瓣膜的位置和功能、心功能情况及有无并发症等，检查项目主要包括超声心动图、心电图，其他项目包括脑钠肽、血常规等。

4.2 心外科医师

（1）术前评估和筛选：根据美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeon，STS）评分系统、欧洲心血管手术危险因素评分系统（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）评分、虚弱指数、手术不能改善主要器官损害、存在相关的手术操作障碍等情况［2］，结合本中心的手术经验，综合评估患者外科手术风险。需要外科入路处理时，评估患者相关入路的可行性和安全性。

（2）术中协作和术后处理：协助处理相关入路情况。对于出现需要紧急外科手术的情况，与介入医师详细讨论后，实施补救性外科手术。

4.3 放射科医师

影像学评估是TAVR术前评估和筛选的重点，其中MSCT尤为重要。

（1）MSCT 扫描技术要求［14］：①推荐厚度≤1 mm；②心电门控，取收缩末期（40%的心动周期左右）进行检查；③必须是增强CT扫描（注射对比剂）；④从颈部以下至膝关节以上，确保包括所有可能的外周血管入路（股动脉、锁骨下动脉等）。对于主动脉瓣狭窄患者，应避免使用β阻滞药和硝酸盐类药物，避免检查时发生血流动力学并发症。检查全程患者取平卧仰卧位，不同MSCT机器因机型不同采集数据方式有所差异，但获得图像的最小层厚及层间距不得超过1 mm。主动脉根部扫描必须采用心电门控技术（回顾性或前瞻性均可）及高螺距扫描获取图像。腹主动脉和髂股动脉无需心电门控及高螺距扫描，可显著降低检查辐射剂量和对比剂用量。

（2）MSCT分析内容［14］：①以主动脉瓣环的周长、面积、直径作为TAVR瓣膜选择的主要参考依据；②主动脉根部解剖，包括冠状动脉高度、主动脉窦宽度、升主动脉宽度、窦管交界及左心室流出道等；③主动脉瓣形态，判断是二叶瓣或三叶瓣，分析瓣叶厚度、融合情况以及钙化情况（包括钙化程度、分布情况等），瓣叶形态也是TAVR瓣膜型号选择的参考依据；④血管入路的评估，包括股动脉、锁骨下动脉、颈动脉、升主动脉、经心尖途径等评估，了解入路的血管内径、扭曲度及钙化程度等；⑤冠状动脉病变；⑥MSCT协助确定术中最佳造影投照角度。此外，术中放射科医师应协助调整DSA的机头以及完成造影，以便TAVR顺利进行。

4.4 麻醉医师

（1）术前评估：麻醉医师应在术前常规查看患者，回顾患者的病史、体格检查、实验室检查及影像学检查，综合了解患者的一般情况、非心脏基础疾病病史及认知能力等，以评估患者麻醉的风险；询问用药史和过敏史，并常规行气道评估。术前用药可以帮助患者缓解入室后麻醉诱导前紧张焦虑的情绪，也可避免患者因心动过速诱发不良心脏事件。

（2）术中协作：对于拟行TAVR的患者，需开放至少一条通畅的粗静脉通路（推荐中心静脉置管），同时监测有创血压。术中必要的监测项目包括心电图、指脉氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳分压、中心静脉压、活化凝血时间（active clotting time，ACT）。为了纠正任何可能出现的心律失常，麻醉诱导前需安置好体外心电复律的电极片并连接好备用。刚刚起步的TAVR中心，一般推荐实施全身麻醉（单腔气管导管插管）以配合手术。麻醉诱导应做到缓慢平稳，麻醉管理全程尽可能维持正常窦性心律。注意维持足够的前负荷，避免使用扩血管药物，以保证心室充盈压。可小剂量使用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素维持体循环阻力，避免低血压，保证肥厚的心肌获得足够灌注。防止心动过速的同时也要避免严重的心动过缓。对麻醉药物的使用，静脉麻醉药如依托咪酯、异丙酚、氯胺酮，阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼（小剂量静脉泵注），吸入麻醉药如七氟烷、地氟烷，肌松剂如罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。一方面考虑TAVR患者普遍年龄偏高，另一方面如拟于术毕拔除气管导管，不推荐使用苯二氮 类药物。如果选择吸入麻醉药，注意控制药物吸入浓度，避免过度抑制心肌。在TAVR经验丰富的中心，也可选择局部麻醉联合镇静药物下实施TAVR。局部麻醉联合镇静药物禁用于下列情况：严重的睡眠呼吸暂停、预计困难气道、患者不能平卧、严重的胃食管反流、精神障碍或交流障碍、术中必须使用经食管超声心动图监测等。镇静药物一般选择右美托咪啶持续静脉泵注，在放置股动脉鞘管时可加用小剂量阿片类药物，球囊扩张前根据需要给予异丙酚，以不抑制呼吸为准则。术中可监测脑电双频谱指数（bispectral index，BIS），维持 BIS 在 65～75，手术全程必须严密监测患者的呼吸和循环状况，并做好全身麻醉的准备。如术中出现意外，立即改为全身麻醉。如患者出现舌后坠等上呼吸道梗阻情况，可尝试唤醒或给予口咽通气道开放气道；如出现胸壁僵硬或脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）明显下降等情况，试行面罩通气，如无明显改善应立即转为全身麻醉。

（3）术后监护：如果选择于全身麻醉下完成手术，则提倡术后早期拔管。建议术后将患者送至监护室看护，监测并记录患者术后恢复情况，包括生命体征、认知功能、容量及出血等情况。床旁连续评估患者心功能恢复情况，严密观察手术入路创口愈合情况，警惕出血、血肿或假性动脉瘤、血栓栓塞的形成。适当的个体化镇痛有助于患者更快恢复。

4.5 超声心动图医师

（1）术前评估：需明确是否为主动脉瓣重度狭窄：应测量左心室流出道内径，应用连续多普勒测量跨主动脉瓣的峰值和平均压差，应用脉冲多普勒测量左心室流出道流速时间积分，根据连续性方程法计算主动脉瓣瓣口面积。评估患者左心室流出道、主动脉瓣环、主动脉根部、窦干交界处、升主动脉及主动脉瓣的解剖结构是否适合行TAVR。评估患者各瓣膜情况、左心室功能、肺动脉高压情况以及是否有心包积液。对于部分左心室功能低下的患者，若跨主动脉瓣的峰值和平均压差未达到重度标准，则加行多巴酚丁胺试验。

（2）术中评估：①评估球囊扩张后主动脉瓣反流程度及主动脉瓣狭窄情况；②人工主动脉瓣置入后即刻检查人工主动脉瓣的位置，评价其功能，包括瓣膜反流及瓣周漏情况、人工主动脉瓣平均压差及瓣口面积；③快速监测各种并发症，包括确定导丝穿透左、右心室造成的心脏压塞、左心室功能衰竭或严重的主动脉瓣反流；监测术中二尖瓣反流突然加重的可能原因，特别是导丝缠绕二尖瓣腱索。

（3）术后随访：评价人工主动脉瓣瓣口面积，准确定量人工主动脉瓣反流、测量瓣周漏，评价其他瓣膜情况以及心脏大小和功能。

4.6 护理人员

（1）术前评估护理：术前根据医嘱完善常规化验以及血型、备血和相关检查。向患者介绍手术的目的、方法及注意事项，减轻患者紧张心理，取得配合。手术当日做好皮肤准备。严格禁食、禁水。遵医嘱导尿，建立静脉通路。按麻醉医师医嘱给予术前用药，严密观察患者有无不良反应。导管室护士于术前应完善TAVR器械准备。

（2）术中协作：备好手术台，协助消毒、铺巾、导尿，贴好电极及除颤贴片，连接血流动力及心电监测设备，拆开相关手术器械。手术前一天清点器械，完善器械准备。

（3）术后护理：全面了解患者的手术情况，对术中出现异常者，配合医师做好相应处理。落实全身麻醉术后护理：密切监测患者的生命体征、意识状况、血氧饱和度，直至平稳并记录。观察心电监护、患者的基本生理反射和知觉。遵医嘱禁食、禁水2～4 h后开始予少量流质饮食，无呛咳则给予半流质饮食。观察患者伤口情况、术肢皮温、皮色及动脉搏动情况，遵医嘱双下肢制动，嘱趾端活动，预防血栓形成。做好相关导管护理，包括气管插管（口插管）、临时起搏器、深静脉导管、导尿管及有创动脉血压导管。注意观察有无心律失常、脑梗死、穿刺部位出血、瓣周漏、心脏压塞及心肌梗死等并发症。应鼓励患者早期下床活动，预防血栓形成。

4.7 其他人员

包括能够处理血管并发症的心外科医师以及其他学科（如神经内科、呼吸科、老年科等）人员。这些人员必须是固定的，经过相关培训，熟悉或了解TAVR的相关临床问题。虽然这些人员并不是常规TAVR团队的必要在场人员，但在需要时，如术前评估和并发症处理时，能够与TAVR团队协作，共同处理相关问题。

写作组成员：周达新（复旦大学附属中山医院），潘文志（复旦大学附属中山医院），郭克芳（复旦大学附属中山医院），潘翠珍（复旦大学附属中山医院），杨雪（复旦大学附属中山医院），吴永健（中国医学科学院阜外心血管病医院），孔祥清（南京医科大学第一附属医院），刘先宝（浙江大学医学院附属第二医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），林颖（复旦大学附属中山医院）专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈茂（四川大学华西医院），崔珊静（复旦大学附属中山医院），冯沅（四川大学华西医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），管丽华（复旦大学附属中山医院），郭克芳（复旦大学附属中山医院），霍勇（北京大学第一医院），蒋世良（中国医学科学院阜外医院），孔祥清（南京医科大学第一附属医院），林颖（复旦大学附属中山医院），刘先宝（浙江大学医学院附属第二医院），罗建方（广东省人民医院），马为（北京大学第一医院），潘翠珍（复旦大学附属中山医院），潘文志（复旦大学附属中山医院），秦永文（第二军医大学附属长海医院），宋光远（中国医学科学院阜外医院），宋治远（第三军医大学西南医院），孙勇（哈尔滨医科大学附属第二医院），王广义（解放军总医院），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），伍广伟（广西壮族自治区人民医院），伍伟峰（广西医科大学第一附属医院），徐仲英（中国医学科学院阜外医院），杨荣（南京医科大学第一附属医院），杨雪（复旦大学附属中山医院），于波（哈尔滨医科大学附属第二医院），曾智（四川大学华西医院），张戈军（中国医学科学院阜外医院），张伟华（昆明市延安医院），张玉顺（西安交通大学附属第一医院），张智伟（广东省人民医院），赵仙先（第二军医大学附属长海医院），周达新（复旦大学附属中山医院），朱丽（复旦大学附属中山医院），朱鲜阳（沈阳军区总医院）

[1] Vahanian A， Alfieri O， Andreotti F， et al. Guidelines on the management of valvular heart disease（version 2012）. Eur Heart J，2012，33（19）：2451-2496.

[2] Nishimura RA， Otto CM， Bonow RO， et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease： executive summary： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol， 2014，63（22）：2438-2488.

[3] Nishimura RA， Otto CM， Bonow RO， et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease： A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol，2017，70（2）：252-289.

[4] Jensen HA， Condado JF， Devireddy C， et al. Minimalist transcatheter aortic valve replacement： The new standard for surgeons and cardiologists using transfemoral access？ J Thorac Cardiovasc Surg，2015，150（4）：833-839.

[5] Sawaya FJ， Lefèvre T， Spaziano M， et al. Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Implantation： How Minimalistic Can We Become？ J Interv Cardiol， 2016 ，29（6）：628-631.

[6] Leon MB， Smith CR， Mack MJ， et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med，2016，374（17）：1609-1620.

[7] Reardon MJ， Van Mieghem NM， Popma JJ， et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med，2017，376（14）：1321-1331.

[8] Jilaihawi H， Wu Y， Yang Y， et al. Morphological characteristics of severe aortic stenosis in China： imaging corelab observations from the first Chinese transcatheter aortic valve trial. Catheter Cardiovasc Interv， 2015，85 Suppl 1：752-761.

[9] 潘文志，李明飞，周达新，等．重度主动脉瓣狭窄患者二叶式主动脉瓣的超声心动图分析．中华心血管病杂志，2015，43（3）：244-247．

［10］ Holmes DR Jr， Mack MJ. Transcatheter valve therapy a professional society overview from the american college of cardiology foundation and the society of thoracic surgeons. J Am Coll Cardiol， 2011，58（4）：445-455.

［11］ Himbert D， Descoutures F， Al-Attar N， et al. Results of transfemoral or transapical aortic valve implantation following a uniform assessment in high-risk patients with aortic stenosis. J Am Coll Cardiol，2009，54（4）：303-311.

［12］ Otto CM， Kumbhani DJ， Alexander KP， et al. 2017 ACC expert consensus decision pathway for transcatheter aortic valve replacement in the management of adults with aortic stenosis：a report of the American college of cardiology task force on clinical expert consensus documents. J Am Coll Cardiol，2017，69（10）：1313-1346.

［13］ 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组. 经导管主动脉瓣置换术中国专家共识.中国介入心脏病学杂志，2015，23（12）：661-667．

［14］ Achenbach S， Delgado V， Hausleiter J， et al. SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation （TAVI）/transcatheter aortic valve replacement （TAVR）. J Cardiovasc Comput Tomogr，2012，6（6）：366-380.