王丽萍 王春林

林钦甫为衢州市名中医，师从浙江省名医叶伯敬、龚香圃先生，从医六十载，精研医典，治学严谨，学验俱丰，年逾八旬，仍临证授业解惑，精勤不倦。笔者有幸跟师多年，受益良多，今将吾师林钦甫先生辨治扩张型心肌病经验简介如下，以飨同道。

1 对扩张型心肌病的认识

扩张型心肌病是以全心扩大和心肌收缩功能障碍为主要特征的原因不明的心肌疾病。其临床表现以进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞甚或猝死为基本特征，可见于病程中任何阶段，至今尚无特异性的治疗方法，临床上对其治疗的主要目标在于改善症状、预防并发症和阻止或延缓病情进展、提高生存率等[1]。中医无“扩张型心肌病”病名，根据症状表现，相关文献最早见于《黄帝内经》。《灵枢·胀论》有“心胀者，烦心，短气，卧不安”的记载。《素问·痹论》谓：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”指出该病咳喘憋闷，心前区扩张的典型特点。临床根据其症状归属中医“悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”等病证范畴[2]。

2 病因病机

“邪之所凑，其气必虚。”林老师认为，该病发病根本原因在于心气亏虚。气是构成人体的最基本物质；心主血脉，只有心气充沛，才能统帅血液贯行周身。若心气亏虚，六淫邪毒乘虚而入，传入于脉，内舍于心，心气耗散，运血无力，血行不畅乃至血停成瘀，瘀血形成，致脉道不利，心脉瘀阻。气为阳之渐，病程日久，气损及阳，易致心阳虚衰。阳虚无以化气，不能蒸化水液，故可致水饮内停。林老师认为，水饮内停根本原因在于心阳虚衰，不能化气行水，而停为水邪。随着病情发展可至阴阳两虚。故该病属本虚标实之证，其中以心气不足、心阳虚衰为本，水饮、瘀血病理因素为标，涉及到肺、脾、肾诸脏。

3 分期论治

林老师认为，该病临床症状较多，应分清主次，明辨病机，参透病证，依据其临床表现、疾病所处阶段，以及涉及脏腑的不同，分期论治，方能有好的治疗效果。

疾病初期以心肺气虚为主，瘀血、水饮等病理产物皆不显，故治疗以补益心肺之气为主。心主血脉，主藏神；肺朝百脉，主气，司呼吸。疾病初期往往因患者素体亏虚或外感、内伤、劳倦等耗伤心肺之气，上焦之气亏虚，则统摄宗气不利，出现气促、心悸、疲乏力、短气自汗、呼吸不畅、唇舌色黯、舌淡、苔薄、脉结代等心肺气虚之证。治疗上林老师补气药首选黄芪、人参。黄芪性温，能补气升阳、利水消肿；正如《医学衷中参西录》云：“黄芪性温，味微甘，能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。”人参大补元气、固脱安神；另常加五味子敛肺气、纳肾气、宁心安神，桔梗载药上行，小剂量柴胡、升麻升举阳气。常用方剂有升陷汤、玉屏风散、生脉散等。

疾病中期以心脾肾阳（气）虚为主，水饮内停，总为本虚标渐实，治宜补中有攻。“心气根于肾气，心阳赖肾阳之温煦”，脾为后天之本，气血生化之源，心肾阳气虚，不能温煦脾胃，而致运化失权，湿浊内蕴，营血不足；脾胃亏虚，气血不足，使心失濡养，心肾阳气虚衰更甚。脾肾阳虚，阴寒内生，则畏寒肢冷；心阳不振，则心悸乏力；肾虚不化则尿少水肿，甚则凌心射肺，而见心悸怔忡，咳逆倚息不得卧，咳吐泡沫痰。治以益气温阳，健脾利水为主，方可选防己黄芪汤、五苓散、苓桂术甘汤、实脾饮和真武汤。以气虚水停为主则可选用补中益气汤或四君子汤合防己黄芪汤、苓桂术甘汤；若有脾阳虚常加干姜、桂枝等药，方可选人参汤、甘草干姜汤合五苓散或实脾饮；脾肾阳虚则可选用附子理中汤合五苓散，甚至真武汤，痰浊偏盛可加用二陈汤燥湿化痰。

疾病晚期以心肾阳虚为主，水瘀互结，随着病情进展，正气愈虚，而邪气愈盛，为本虚标实，治则攻补兼施。此期已至终末期，心肾阳气渐衰，阳气衰弱日久，无以鼓动血行，则瘀血内生；阳虚无以化气行水，则水饮内停，水瘀互结，使病情更加复杂。临床可见心悸怔忡、畏寒肢冷、喘息气短、尿少水肿、舌淡胖或伴瘀点瘀斑、脉沉细涩等症状，治以温阳化瘀利水为法，方选真武汤合五苓散加丹参、川芎、三七、降香、当归、失笑散等。针对心肾阳衰，林老师认为，非附子、干姜、肉桂莫属，附子补肾阳益心火、温肾暖脾，干姜温中散寒、回阳通脉，附子性走而不守，干姜性守而不走，两药相配，共奏温阳散寒之功；肉桂补火散寒、温经通脉；针对水饮内停，予五苓散，病常加葶苈子、北五加皮等。桂枝辛温，归心、肺、膀胱经，兼具温阳化气、行气利水之功。茯苓、猪苓、泽泻之类利水消肿、渗湿健脾宁心，利水而不伤阴；葶苈子可泻肺平喘、利水消肿；北五加皮则能补肝肾、利水消肿。若久病阴阳两虚，可予全真一气汤。

林老师认为，该病治疗应以益气温阳、化瘀利水为基本治疗原则，此外还应根据患者虚实的偏盛偏衰，以及水停、血瘀的严重程度辨治论证。如咳喘甚者加葶苈大枣泻肺汤，以及瓜蒌、薤白，并加苏子泻肺平喘；肢体浮肿、脘腹胀满者加参苓白术散；肾阳虚明显者酌情加淫羊藿、菟丝子、仙茅等；浮肿尿少、四肢厥冷、脉微欲绝者属心肾阴阳俱虚，以四逆汤回阳救逆。此外，有些扩张型心肌病患者长期应用利尿剂会在一定程度上导致气阴两虚，当患者出现阴虚症状时需酌情加麦冬、五味子、石斛等。

4 典型病例

沈某，男，64岁，近日因劳累后面部及四肢出现浮肿，胸闷气急就诊，纳呆，二便不畅，精神萎靡，肢冷，咳嗽痰白稀，舌淡苔薄白腻，脉迟细弦。体格检查：体温 35.2℃，脉搏 48次/分，呼吸 22次/分，血压120/80mmHg。胸廓饱满，两肺呼吸音低，两下肺明显，双肺可及湿罗音，心律齐，心尖区及3/6收缩期吹风样杂音，胸片示心脏外形扩大。B超示双侧胸腔积液，右侧72mm液性暗区；左侧71mm液性暗区。既往扩张型心肌病病史2年，曾因心源性胸腔积液多次住院，经改善心功能、抽胸水等治疗，胸腔积液一直未完全吸收。患者证属心脾阳气虚弱，水饮不化，痰浊内生。治当振奋心阳，温阳化水。方选苓桂术甘汤、苏葶大枣泻肺汤、防己黄芪汤、二陈汤加减。方药炙桂枝、焦白术、泽泻、苏子、葶苈子、陈皮、半夏各10g，茯苓、薏苡仁、木防己、生黄芪、丹参各15g，炙甘草3g，白芥子5g。服10剂后颜面部及四肢浮肿消退，胸闷气急已减，痰减，纳食增加，二便通畅，面色转润，仍有肢冷，舌淡苔薄白，脉迟细弱。病已转机，上方加附片5g，细辛3g。继续服用20剂后，面色红润，胸闷气急已除，二便正常，胃纳佳，肢体不冷，心率65次／分，舌质淡红，苔薄，脉细。B超复查左侧少量胸腔积液约3mm液性暗区。上方继续服用10剂后B超复查显示双侧胸腔未见明显暗区。再拟益气养血温阳健脾之方，方用桂枝、炙甘草、木香各5g，焦白术、茯苓、半夏、陈皮、当归、党参各10g，砂仁3g，炙黄芪30g，炒白芍15g。随访一年，患者胸水未见复发，精神状态良好，睡眠、饮食正常，且能操持一般家务。

按：此例为心脾阳气虚弱兼水饮痰浊内生，属疾病中期。心脾阳虚，气化无力，水饮内停，停于四肢则肢肿，停于胸胁则发为悬饮，水饮上迫于肺则胸闷气急；脾阳不足，运化失司，水湿内生则纳呆、二便不畅，温煦不足则肢冷；脾为生痰之 源，脾虚痰浊内生则咳嗽咳痰；心阳不足则心率慢，脉迟。故一诊拟桂枝甘草汤温心阳，焦白术、茯苓、黄芪补脾气，泽泻、茯苓、米仁、防己利水除湿，二陈、白芥子燥湿化痰，苏子化痰降气，葶苈子泻肺平喘。久病必瘀，加丹参活血。二诊症状大减，唯肢冷、脉迟改善不显，故加用附子、细辛加强温阳之力。

林老师认为，治疗扩张型心肌病须遵循急则治其标，缓则治其本的原则，立足中西之法，各取所长。如该病在急性期采用西医的利尿、扩血管等方法对于患者症状的改善多数是有效和必要的，而中医在固护正气、调整机体气血阴阳等方面优势明显，早期以扶正为主，中期扶正兼利水，晚期则扶正利水活血化瘀，无论病情在哪个阶段都存在正气亏虚，故补法贯彻疾病的始终，临床上应谨记根据疾病的发展阶段及机体气血阴阳盛衰辨证施法，方能收得良效。