袁正洲，郑洪波，李经伦，李作孝

增殖性脑血管病（cerebral proliferative angiopathy，CPA）又称增生性脑血管病、增生性脑血管畸形，由法国学者D.Ducreux[1]于2002年首次提出，它是一种原因不明的慢性缺血性脑血管疾病。其第一个特征为具有一个弥漫的、密集增强的巨大血管网状空间，这一空间混杂着正常的脑组织；其第二个特征为存在弥漫的增生血管（如硬脑膜供血、进行性的动脉栓塞）、多发小动脉供血和引流静脉[2]。虽然CPA具备较大的动脉血管网状病灶，但血液分流空间却很小，同时也无动脉瘤存在。由于该疾病直到近几年才被提出，国内尚无文献对其报道。本文总结了国际上CPA的病理、临床表现、影像学特点等最新研究进展，旨在提高对CPA的认识，为未来更好地诊治做铺垫。

1 定义

目前国际上尚无组织或机构给予CPA明确的定义。最早是在动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVM）筛查中，发现的一些流行病学特征、临床表现、影像学特征、病理改变、治疗及预后与AVM有明显差异的一组异质性疾病，进而提出了这一概念[2]。在此命名之前，也有使用“弥漫性病灶AVM”（diffuse nidus AVM）和“完全半球的巨大动静脉畸形AVM”（holohemispheric giant AVM）的描述[3]，但未单独命名。国际上多依据头颅磁共振及脑血管造影等影像学特征性表现对其进行诊断。

2 流行病学

目前世界上关于CPA的报道不多，但病例遍及除非洲之外的三大洲，在已发表病例中，日本、印度、法国、美国的文献数量占据前四位。法国学者D.Ducreux[1]于2002年在国际上首先提出这一疾病，其团队做了大样本的筛查工作，团队成员Pierre L.Lasjaunias[2]在2008年发表了世界上第2篇，也是目前为止最大样本量的CPA文献。在筛查了1434例动静脉畸形后，他们发现了49例CPA（占动静脉畸形的3.4%）。其中33例为女性（67%），被诊断时患者的平均年龄为22岁，中位年龄17.5岁（10～65岁）。在其研究之后，其他学者一共报道了21例CPA患者，其中62%为女性，最小发病年龄9岁，最大发病年龄78岁。

3 病理性改变

Lasjaunias等[2]的研究获得的病理标本提示动脉和静脉存在异常变化的层动脉的内弹力层和肌纤维、静脉胶原质变厚，Ⅳ型胶原蛋白在内膜下皮过表达。最显著的特征是正常神经组织混杂在血管沟之间，而血管周围的神经胶质较少，伴随皮层下区域增多的毛细血管。在组织病理学中，经典的脑AVM由缠成一团的动静脉构成，没有其间的毛细血管床。在这个异常的血管网里，可能会出现胶质细胞增生和无功能的脑实质[4]。和典型脑AVM相似，其主要的区别是出现可辨别的神经元和血管间的正常脑组织。这表明脑组织中CPA的病灶是功能性的，类似于毛细血管扩张症中介于异常血管沟的脑组织[5]。从这点上看，CPA是一种类似于Chin等[3]所描述的“弥漫性病灶”（diffuse nidus）AVM和其他研究者所提到的“完全半球的巨大动静脉畸形”（holohemispheric giant AVM）的疾病。

4 临床特点

和经典脑AVM相比，CPA患者（典型患者男女比例为1∶2）通常不出现急性神经功能缺损或出血，但癫痫、头痛和进行性神经功能缺损更常见。Lasjaunias等[2]的研究中22例（45%）患者出现癫痫发作，严重的、在某些病例中甚至出现致残性头痛20例（41%），6例患者（12%）发生出血事件，2例患者在治疗前发生过一次出血，其中1例患者死于再出血。卒中样症状、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或神经功能缺损不归因于出血的在CPA中一共有8例（16%）。1例患者同时患有静脉栓塞和脑水肿。其他学者的个案研究报告卒中样症状、TIA或神经功能缺损症状一共有5例，其中所有卒中样症状患者头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）都未见脑梗死病灶。1例患者同时患有视盘水肿[6]，1例右侧舌头肿大[7]，1例可见血管突出于左侧前额皮肤下[8]。可见当血管位于体表且增生到一定程度时，查体亦可观察到。

5 影像学特征

5.1 磁共振表现 MRI上CPA表现为一个弥漫的、密集增强的血管网状空间，并混杂着正常脑实质。在某些患者中，小的、分散的流空信号可覆盖整个半球或多个脑叶，从T1和T2影像即可被识别出来[9]。脑叶受累概率从高到低排列如下：颞叶、额叶、顶叶、枕叶及小脑幕下。多数病例累及两个或多个脑叶，少数表现为单个脑叶损害。双侧半球亦可受累，双侧受损通常出现在小脑幕下和小脑蚓部。单纯表面局灶损害较罕见，在多数病例中，病变部位在不同的血管支配区[1]。磁共振灌注成像（perfusion

6 治疗及预后

weighted imaging，PWI）异常区超过常规MRI提示的形态学异常范围。PWI仅表现为平均通过时间（mean transit time，MTT）的轻度延长而达峰时间（time to peak，TTP）轻微缩短，这提示灌注不足区域毛细血管和静脉扩张，这个低灌注可能诱发血管生成反应。经典AVM的MTT下降提示分流。增殖性脑血管病中的经硬脑膜供血是正常需求下的异常反应。在距病灶较远的皮层及皮层下区域，MRI平扫显示正常，但灌注提示TTP值增加、脑血容量减少，这说明远离病灶区域也存在普遍的灌注不足[10]。MRI或电子计算机X射线断层扫描技术（computed tomography，CT）上提示引流静脉较少，它们通常都有不同程度增粗。尽管有一些患者存在神经功能缺损症状，且PWI提示缺血，但急性脑缺血证据（MRI上弥散加权成像显示高信号）并未被发现[1]。

5.2 血管造影 血管造影显示其典型的特点就是血管呈散布的捣成泥浆样形态，具有动脉期延迟和静脉期提前，类似毛细血管扩张的特征。大部分患者的病灶直径为3～6 cm，少数患者病灶直径大于6 cm[2]。其病灶较模糊边界不是很好界定。病灶内显示毛细血管增生及周围血管生成较为常见。有一个较大的区域为动静脉快速分流带，但是所有病例均未发现动静脉瘘。尽管有些患者的病灶很大，但同样未发现动脉瘤[11]。在这些病例中，有较快毛细血管及静脉充盈且静脉增粗，但是早期静脉显影比较少见。这些征象提示增殖性脑血管病存在静脉淤血[12]。CPA患者MRI及CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）表现见图1和图2（两张图片为笔者医院诊断的一例CPA患者的影像学表现）。

图1 头颅磁共振成像血管成像原始图像

图2 头颅电子计算机断层扫描血管成像

目前该病治疗的经验较少，其治疗应根据具体情况进行制定。治疗指征应严格局限于“脑出血、可辨认的易损的血管结构（如病灶内的动脉瘤样扩张），难以控制的癫痫、致残性头痛”。鉴于其组织学特点，其治疗方式和动静脉畸形明显不同，外科或放射外科的治疗会导致正常神经组织永久性神经功能缺损，因为正常脑组织在无目标地大量栓塞时也可被栓塞[13]。鉴于该病主要的病理机制之一是缺血，提示治疗应当增加皮层血流供应，这在小样本研究中发现颅顶钻孔可以改善患者症状得到了验证[14]。此外，应同时考虑通过药物治疗癫痫及头痛[15]。关于预后，目前可供分析的少量资料仅提示有部分患者症状得到了充分控制，但鉴于采取治疗的患者也不多，预后尚难以完全估计。

7 展望

由于增殖性脑血管病直到2002年才被发现，目前暂时还没有中文文献报道。在其被发现后的十余年间国际上也仅有十余篇个案报道，但是最近一两年，相关文献报道增长趋势呈井喷样。未来这一疾病有望像烟雾病一样被人熟知，但在这一天到来之前，需要广大脑血管病研究者加强对其的认识，加大脑血管疾病筛查力度，发现更多的增殖性脑血管病患者，探索治疗方案，降低其危害。

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