张琪然 张小遥 黄 柳 丁丽娜 刘 潇 蔡春凤

睡眠对儿童的健康成长非常重要。然而，睡眠问题在儿童中越来越普遍，即使在正常发育的儿童中大约25%的儿童也会发生睡眠障碍[1]。睡眠障碍(sleep disorder，SD)是指在睡眠过程中出现的各种影响睡眠的异常表现。儿童期常见的睡眠障碍有入睡相关障碍、睡眠昼夜节律紊乱、睡眠摇头、失眠、睡惊、梦魔、睡行症、遗尿症、磨牙等。睡眠障碍可由环境和身体某些系统生长发育相互作用产生的功能失调引起，也可由呼吸、神经、消化等各系统的疾病引起。睡眠障碍能够直接影响儿童的睡眠结构、质量以及睡眠后复原程度，对儿童在认知、情绪、社会发展和行为表现等多方面造成损害[2]。但是，-直以来，医疗卫生专业人员对儿童睡眠障碍的认识相对较少，也缺乏睡眠评估和诊治处理的能力。正因为睡眠在生命早期占非常重要的地位及儿童睡眠障碍的普遍存在,越来越多的专业人员开始关注儿童睡眠。本文主要对儿童睡眠障碍的常见类型及不同阶段的流行病学、儿童睡眠及睡眠障碍的影响因素及后果以及干预方法等进行综述。

1 儿童睡眠的正常形态与功能

美国国家睡眠基金会发布的一份关于睡眠时间建议的共识声明，学龄儿童(6～13岁)每天应接受9～11 h的睡眠[3]，该基金会还建议，高质量的睡眠可以通过快速入睡，增加夜间睡眠时长，提高睡眠效率，减少白天打盹次数获得[4]。睡眠持续时间、夜间醒来次数、白天打盹次数、入睡前的等待时间、一夜之间最长的睡眠周期是测量睡眠形态的指标，其中睡眠时长是最常用的测量睡眠的指标。相关研究表明，儿童1～4岁时，睡眠时长以每年7～8 min的速度下降，5～12岁时，以每年5.9 min的速度下降。0～2岁的婴幼儿平均睡眠延迟时间为19 min，3～12岁的儿童平均睡眠延迟时间为17 min。0～2岁时，平均每天有1.8次小睡，大多数儿童在3～5岁之间停止白天小睡[5]。

睡眠促进了工作记忆以及儿童和青少年的记忆巩固，也促进了动物和人类的记忆和潜在的神经可塑性。充足和优质的睡眠对儿童体格生长、机体免疫、能量恢复、记忆巩固、情绪行为表现、认知发展、日间功能以及学习成绩等都至关重要。相反，儿童睡眠质量或数量不足对白天的行为、认知发展、在学校的表现有负面影响，而且早期的睡眠问题通过影响行为、情感、神经系统的发展影响后来的发展轨迹。睡眠问题(包括睡眠不规律和睡眠不足在内)与儿童的多种损害性后果密切相关，如心脑血管疾病、情绪行为问题、神经发育问题、疲劳、学业不良以及意外受伤等[6]。研究表明睡眠不足和睡眠问题会导致肥胖，此外，在对156名儿童进行观察的6年间发现，与经常睡眠时间较长的人相比，那些睡眠时间较短的人的血压会升高[7]。

2 儿童睡眠障碍的常见类型及流行病学

2.1 儿童睡眠障碍的常见类型

儿童睡眠障碍发生的原因及相关临床表现将儿童睡眠障碍分为两大类：睡眠失调和异态睡眠。睡眠失调是指睡眠的质和量的异常，又可分为睡眠不足和睡眠过度，前者表现为入睡困难、浅睡、易醒或早醒等，可由躯体、心理、外界环境因素等引起。睡眠过度见于各种脑病、内分泌障碍、代谢异常引起的嗜睡状态或昏睡。引起儿童睡眠失调常见的疾病有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和发作性睡病。异态睡眠是发生在入睡、睡眠及睡眠觉醒过程中的不良生理事件或体验，如睡行症、梦魇、梦呓、夜惊等[8]。

2.2 儿童睡眠障碍的流行病学

儿童睡眠障碍的发生率普遍较高，不同年龄阶段儿童睡眠障碍的特点各不相同。在婴幼儿阶段常见的睡眠障碍为儿童行为性失眠(由于行为问题导致的入睡困难及夜醒)。日本的一项关于睡眠相关夜间哭吵的流行病学研究发现，1～2岁幼儿夜间哭吵的发生率为64.9%[9]。中国上海进行的一项婴幼儿睡眠状况调查发现，1～2岁儿童夜醒的发生率在男童和女童中分别为65.97%和58.17%[10]。儿童睡眠障碍的国内外流行病学研究结果显示，行为性失眠是儿童青少年成长过程中最常见、发生率最高一种睡眠障碍，也是目前儿童保健门诊家长咨询的五大焦点问题之一[11]。西方国家报道的婴幼儿行为性失眠的发生率相对较低[12]，有学者认为可能与和父母同睡这一生活习惯有着密切的联系。因为与儿童睡在一起的家长较易注意到儿童的夜醒,比较容易受儿童夜间睡眠的干扰，有可能更多关注到儿童夜醒情况[13]。

学龄前儿童中阻塞性睡眠呼吸暂停、梦魇、异态睡眠多见。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是睡眠过程中频发的部分或全部上呼吸道阻塞，扰乱睡眠过程中正常通气和睡眠结构(鼾症)。可发生在儿童的各个时期，包括新生儿到青少年。但在学龄前期的儿童最为常见，主要与这个年龄阶段的儿童扁桃体及腺样体的快速增大有一定关系。据报道，OSAS在学龄前儿童的发生率为1%～16.84%不等[11,14]。梦魇即做噩梦，在儿童中较为常见。梦魇多发生在后半夜，也就是快速眼球运动(rapid eyes movement，REM)睡眠出现较多的阶段。各项研究对梦魇的定义不同，发生率为5%～30%[6]。儿童偶尔发生的梦魇并不需要特别的处理，而反复发作、严重影响睡眠质量的梦魇多需精神科或心理医师的干预。异态睡眠又被称非快速眼动睡眠期(non-rapid eye movement，NREM)觉醒紊乱，在儿童中的发生率要远高于成人。有研究表明，2～6岁的儿童，异态睡眠的发生率高达84%。异态睡眠并非特定神经系统疾病的表现，但在癫痫、ADHD或有发育协调障碍的患儿中发病率较高[8]。梦游是儿童期中较常见的一种异态睡眠。加拿大2～5岁儿童梦游的发生率为14.5%[15]，而上海学龄前儿童梦游的发生率为1. 93%[16]。这种较大的差异推测也与文化背景有关，但梦游的发生率是否与人种差异有关，仍需进一步研究才能证实。另一种常见的异态睡眠是夜惊，据报道，2～5岁儿童夜惊的发生率为3.0%～39.8%[13]。

学龄儿童睡眠不足是非常常见的现象。一项美国的调查结果揭示，31. 9%的家长认为孩子有睡眠不足现象，这一情况随着年龄增加有明显增多趋势[17]。根据我国颁布的有关学生健康和卫生工作条例中所规定每天应保证小学生10 h的睡眠时间为依据计算，我国城市学龄儿童平时睡眠不足发生率高达71.4%，且白天嗜睡的占调查人群的75.3%[18]。不宁腿综合征一般被认为是成人期疾病，但是近年来发现,大约80%的患者在20岁之前有症状，据报道儿童期不宁腿综合征的总体患病率为40%[19]。不宁腿综合征表现出的腿部不适的症状在儿童期常会被误认为是生长痛,主要表现为入睡困难、夜醒等，常常影响到儿童的睡眠质量[13]，其病因目前认为与铁缺乏及脑内多巴胺系统功能紊乱有一定关系[20]。

在青少年中，睡眠时相延迟综合征非常常见，表现为睡眠时间比常人晚2 h以上，因此出现白天嗜睡、情绪问题、行为问题，最终影响到学习。国外有关青少年睡眠时相延迟综合征发生率的报道为5%～10%，国内有一些关于青少年作息时间调查的研究，未见有关睡眠时相延迟综合征的报道[13]。发作性睡病诊断大多在成人期。但在回顾病程时发现50%起病都在20岁以前，但只有4%是在15岁前给予诊断。该病为终身疾病，以白天嗜睡、猝倒、入睡前幻觉及睡眠瘫痪为主要特征。据估计，发作性睡病的患者发病率在0.5‰左右[21]。失眠是儿科最常见的睡眠障碍，特别是青少年失眠，其症状与成人类似，同时更多伴有注意力不集中、记忆困难、厌食等症状，通常与情绪问题、过度服用含有咖啡因的物质以及学业压力有一定关系。青少年失眠的发生率为10.7%～25.0%，且50%以上的失眠青少年同时伴有精神心理疾病的存在[22-23]。

3 儿童睡眠障碍的评估

不同年龄的睡眠脑电波是有差异的。多导睡眠检测(polysomnography，PSG)是诊断睡眠障碍公认的金标准，但因儿童脑电表现有他本身的特点，因此国际上分别制定了成人PSG标准和新生儿PSG标准，但这并不能作为小儿各年龄组PSG诊断标准。一般认为应以动态的跟踪评估来分析儿童睡眠状况[24]。临床诊断要全面了解睡眠相关病史、了解患儿的睡眠卫生习惯、仔细询问患儿的用药情况；仔细的体格检查，排除可能存在的躯体疾病相关性睡眠障碍；并使用一些评估测量工具进行综合判断[8]。评估儿童睡眠问题的研究中常用的测量工具包括加速测量仪、多导睡眠测量仪等客观测量工具，以及睡眠问卷、睡眠日记(睡眠日志)、主观报告等主观测量工具。对于一些特殊疾病患儿，要测量睡眠还需要考虑到疾病因素，应用一些特殊测量或采取综合测量的方法。

多导睡眠测量仪是一种测量儿童睡眠问题的客观工具，也是评估睡眠的金标准。他主要提供睡眠阶段的信息和睡眠期间发生的生理活动，主要用于识别嗜睡症、睡眠瘫痪、呼吸暂停、幻觉和睡眠相关的其他方法无法发现的问题。但这种方法主要通过在实验室中进行夜间操作来评估儿童的睡眠问题[25]。

加速测量仪是在自由环境中应用的黄金标准，常用的有活动记录仪等，其测量是基于腕表类似的装置，主要通过觉醒参数进行评估，具有客观和非侵入的特点，在儿童睡眠问题的研究中常常使用。但与其他测量工具相比成本费用较高[26]。

结构化问卷是测量儿童睡眠问题的一种主观评价方法。调查问卷具有不同的形式(包括电脑版、手写版及电脑协助的电话访谈等)和不同的内容 (包括睡眠时间、睡眠形态、睡眠质量等)[27]。儿童睡眠习惯问卷(children′s sleep habits questionnaire，CSHQ)主要的受试对象是自己，适用于儿童大部分的睡眠问题，且有良好的信效度，广泛应用于儿童睡眠问题研究中。该量表主要由33个条目和几个其他为研究者提供额外信息的条目组成，该量表包含有8个子量表，信效度得到了证实[28]。儿童嗜睡量表是第1个用于测量儿童嗜睡的自我报告，该量表有较好的独立性和信效度[29]。另外，还有睡眠计划时间问卷、睡眠时间量表、长期睡眠减少问卷等，也可以用于儿童睡眠问题的评估工具[26]。睡眠日记是评估儿童睡眠持续时间的一种主观报告，要求参与者记录关于睡眠的信息，内容包括就寝时间、起床时间、睡觉时间、夜间醒来、随后的睡眠时间以及白天的小睡时间等，持续14 d的基线睡眠日记可提供十分有价值的信息[25]。

对于自闭症儿童的睡眠评估，由于多导睡眠检测仪需要使用传感器且必须要在实验室操作，自闭症儿童往往无法忍受这一过程，且可能无法真实的反映自闭症儿童睡眠问题。活动记录仪是一种在家就能使用的仪器，比多导睡眠仪的侵入性小，为不能忍受多导睡眠监测仪的自闭症儿童提供了一种客观的评估方法，但该装置与手表类似，需要佩戴在手腕，有10%～33%的自闭症儿童仍无法忍受[30]。使用录像记录仪也是一种客观的睡眠测量的方式，在家放置一个便携式的定时录像系统，自闭症患儿能很好地接受，但孩子们可能会因为摄像机而分心，而使评估失去准确性。由于自闭症患儿经常出现沟通困难和突然发病，因此，需要依赖于父母的主观报告，目前的大量研究中更常采用父母主观报告法，但这一方法有时可能无法反映自闭症患儿真实的睡眠障碍。因此，在自闭症患儿的睡眠问题中最常使用的测量工具是儿童睡眠习惯调查问卷，通过询问父母关于孩子睡眠的具体方面，比较父母对客观睡眠数据的反应，对自闭症患儿的睡眠问题进行评估[27]。

唐氏综合征患儿常并发阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，常常需要多导睡眠监测仪与心电图和血氧定量法共同测量。同时也常用儿童睡眠习惯调查问卷和父母主观的报告对唐氏综合征患儿睡眠问题进行流行病学研究和筛查[31]。

4 儿童睡眠障碍的治疗及干预

儿童睡眠障碍的治疗主要是针对其诱因进行干预，特别是对于继发性睡眠障碍，应积极开展对原发病因的治疗。比如，阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)的特征是习惯性打鼾、重度呼吸、睡眠相关缺氧和睡眠窒息。 研究发现，鼻内使用类固醇与安慰剂相比，在降低睡眠呼吸障碍方面有显著优势。鼻内类固醇似乎对轻度至中度OSA儿童的睡眠改善有短期的有益影响[32]。温控射频消融和腺样体切除同样有效地降低了睡眠呼吸障碍[33]。

除了通过药物或手术治疗儿童睡眠问题，非药物干预，如认真对待亲属、同伴和社会网络的作用，以及认知行为治疗等都非常重要[34]，往往是解决儿童睡眠问题的基础。针对婴幼儿期心理因素引起的儿童睡眠障碍,主要由父母给予支持性心理治疗,先要查明引起睡眠障碍的心理原因,去除失眠诱因和不利睡眠的因素,给患儿足够的心理支持,帮助其消除精神压力,同时采取一些有助睡眠的方法松弛身心,注意让患儿养成规律睡眠的习惯,从而诱导睡眠发生[34]。而对青春期的儿童,多采取认知行为疗法，主要包括睡眠卫生教育、刺激控制法及睡眠限制等。

父母对儿童睡眠知识的认识水平与儿童睡眠有关，通过对父母教育干预可以促进儿童睡眠问题的改善[35]。比如，Jones等[36]通过对95名3～12岁儿童的父母提供书面教育宣传手册进行干预，研究结果发现父母对孩子睡眠的认知观念改变后，计划改变孩子睡眠习惯的父母人数增加。Wilsion等[37]，发现教育干预对于增加父母对儿童睡眠知识的认知有效，但是对于改进儿童睡眠的效果是短暂的。Stores等[38]通过对46名唐氏综合症儿童的父母进行分组教育干预研究，发现教育干预增加了父母对睡眠知识的认知，改进了儿童睡眠问题。

美国睡眠学会发布了儿童行为性失眠障碍的行为干预指南，干预方法主要包括标准行为消退策略和逐渐行为消退策略。其中逐渐行为消退法得到更广泛的推广，重点培养儿童健康良好的睡眠卫生，包括建立规律、持续的作息制度，安排合理的睡前活动内容，以及帮助儿童学会独立入睡。消退策略是父母在规定的时间内将儿童放在床上，保护儿童免受伤的同时，忽视儿童的睡前扰乱行为。这种方法是基于消除儿童期望获得家长关注的正强化行为(如在觉醒时哭泣)，目的是随着时间的推移消除这种行为。逐渐消退的方法通常包括忽视孩子对特定时间的需求，这些特定时期通常是由孩子的年龄和性格决定的，家长则根据孩子的哭闹时间长短来决定。父母应该短时间内让孩子安静下来，通常用15 s到1 min不等促进儿童自我安慰和恢复睡眠[39]。比如，Hiscock等[40]在澳大利亚实施的一项病例对照研究发现，接受逐渐消退策略的儿童解决的睡眠问题比对照组多。Eckerberg等[41]通过对39名4～30个月的儿童分组采取逐渐消退策略干预，发现1个月后干预组夜间醒来次数有显著下降，恢复睡眠的可能性增加。另外，积极的日常活动方法包括睡前的常规活动和白天平和、愉快的活动也是经常使用的干预策略之一。积极的日常活动方法包括睡前的常规活动和白天平和、愉快的活动也是经常使用的干预策略之一。积极的活动通常与其他睡眠卫生保健方法结合使用。积极的睡前活动增加了睡眠持续时间，减少了夜间觉醒次数。如Adachi等[42]研究发现白天的玩耍和积极刺激可以重新建立睡眠时间。

5 小结与展望

睡眠占人生命1/3左右的时间，睡眠与人的健康、心理及工作能力密切相关。当今，儿童睡眠问题相当普遍，已成为全球性的公共健康问题[26]。因社会文化和教育体制等多方面原因，我国儿童较西方同辈睡眠时间更少，睡眠问题更为普遍和严重[43]。儿童睡眠问题多数情况下是可以预防的，并且能够通过适当的医学和行为干预得到有效控制和改善。与其他生理现象不同的是，儿童睡眠除受生物学因素的影响外，还很大程度上受文化背景、喂养方式、家庭生活环境等的影响。目前大部分儿童睡眠问题的研究是在西方文化背景下进行的，测量评估工具以及干预经验是否适合于国内儿童还需要进一步研究证实。与国外相比，国内相关研究十分缺乏，并且在时效性和方法学上多存在局限性。对于我国不同年龄段的儿童，未来的研究需要系统地考察其睡眠模式和睡眠问题呈现哪些新特点，睡眠问题受哪些因素影响，与情绪行为问题的关系如何，以及睡眠问题行为干预的适宜策略及其是否有效、可行等问题，这些问题能够为儿童睡眠问题预防、早期识别、评估和干预等提供依据，并为儿童睡眠健康相关政策制定、教育与临床实践提供参考。