邓碧凡 汤伟光 谢睿彬 黄荣道 廖敏 邹贵龙

选取我院自2012年1月～2016年11月收治的气管、支气管异物患儿127例、据其病史，并通过阅读CT片，了解气管异物的大小，位置；通过详细的体格检查，了解呼吸音的变化，呼吸困难的程度，采用经带电视监控的膀胱内镜进行气管异物取出，从而进行气管异物的类型和手术难度相关性分析。现报告如下。

资料与方法

1 临床资料

选取病例127例。男88例（69%），女 39例（31%）；年龄5个月～14岁,平均1.87岁；其中1岁以下 5例（4%），1～2岁 102例（80%），3～5岁 16例（13%），6～14岁4例（3%）；病史 1小时～50天，平均6.28天；异物存留部位：声门7例（5.51%），气管39例（30.71%），右主支气管54例（42.52%），左主支气管26例（20.47%），右中下肺叶气管异物1例（0.79%）；异物种类：熟板栗1例，半粒花生米9例，不详1例，瓜子壳1例，黑瓜子1例，红瓜子51例，红色豆类1例，花生壳4例，花生米19例，黄豆1例，黄皮子2例，坚果1例，葵瓜子15例，葵瓜子壳2例，葵瓜子仁1例，喇叭哨子1例，马蹄3例，葡萄干1例，青豆1例，生板栗2例，塑料管状物1例，痰痂1例，杏仁核1例，牙齿1例，柚子核1例，鱼骨4例。临床症状：出现III度呼吸困难7例，呛咳10例，发热5例，气促73例，无明显临床症状32例。术前CT或胸片示肺气肿12例（9.45%），肺炎肺气肿 5例（3.94%），肺炎 27例（21.26%），肺炎肺不张 2例（1.57%），肺不张 1例（0.79%），无明显并发症80例（62.99%）。

2 手术方法

2.1 器械设备

狼牌膀胱内窥镜；狼牌内镜监视系统；气管异物钳；麻醉喉镜。

2.2 麻醉

全身麻醉：氯氨酮+舒芬太尼+顺式阿曲库铵+力月西。

药品准备：戊乙奎醚（0.1mg/ml），地塞米松（0.1mg/ml），氨茶碱（25mg/ml)，阿托品（0.1mg/ml），肾上腺素（0.1mg/ml），昂丹司琼（0.1mg/ml），力月西（0.1mg/ml），氯氨酮（10mg/ml），舒芬太尼（5μg/ml），顺式阿曲库铵（1mg/ml），力月西（1mg/ml）。

患儿取仰卧位，肩下垫小枕，头后仰，常规消毒铺巾，用麻醉喉镜经口腔进入挑起会厌，显露声门，先用小吸痰管插入气管，然后连接吸引器，吸除气管内的分泌物。左手持膀胱内窥镜，经声门进入气管，向下达左右主支气管，在监视器可清楚的看到异物，并确认异物的位置、大小、形态及类别，退出膀胱内窥镜。面罩给氧，使血氧饱和度＞95%后,选择合适的异物钳，异物钳和膀胱内窥镜同时经过声门，向下达异物存留处钳取异物,根据异物大小、形态、位置，选择合适方向，钳夹异物时力量适中，对于易碎异物，以能夹紧异物又不使异物被夹碎的力度为准。确认异物已被钳住，气管异物钳和膀胱内窥镜同时退出。取出异物后再次进镜，观察有无异物残留，气管有无损伤，黏膜水肿等。术中密切注意血氧饱和度，如血氧饱和度下降，少于80%，而异物又没有取出，应先退出膀胱内窥镜，面罩给氧，使血氧饱和度＞95%后再次手术，直至异物取出为止。

患儿术前禁食6～8小时、禁饮4小时（Ⅲ度呼吸困难患儿除外），进入手术室后，静脉给予戊乙奎醚0.1～0.2mg、昂丹司琼 0.1～0.2mg 和地塞米松 3～5mg。持续监测脉搏血氧饱和度、心电图，持续面罩给氧。观察患儿的脉搏、血氧饱和度、心率和心律，听诊两肺了解呼吸音情况。分别给予氯氨酮1～2mg/kg，力月西1～2mg，待患儿入睡后再给予舒芬太尼0.5μg/kg和顺式阿曲库铵0.1mg/kg。当患儿呼吸减弱时，开始手控呼吸维持较理想的脉搏、血氧饱和度，同时注意心率和心电图情况，手控呼吸持续约5分钟左右，在插管喉镜暴露声门下快速吸尽气管内分泌物，再面罩辅助手控给氧5分钟，脉搏血氧饱和度达98%以上，血红蛋白与氧充分氧合达到较高氧分压，用喉镜暴露声门协助手术医生置入膀胱内窥镜和气管异物钳，然后退出喉镜。异物取出后，把呼吸道分泌物吸干净，插入合适气管导管送复苏室复苏。

本组病例未出现窒息、喉痉挛、气管支气管壁损伤、气胸及纵隔气肿、异物残留、双侧支气管异物漏诊等并发症。

3 统计学分析

数据采用SPSS 12.0软件进行分析，计量资料以（均数±标准差）（±s）表示。

结果

本组127例气管、支气管异物均一次手术成功取出，易碎异物常需多次钳取。一次取出105例（83%），二次取出16例（12%），三次及以上取出6例（5%）。手术时间3.11±3.07min。

讨论

儿童每将物体或玩具放置口中尝试；常易突然啼哭和欢笑；磨牙尚未长成，不能细嚼食物；咳嗽反射不健全而又无自制力；好跑跳致异物吸入下呼吸道。此外，家长或较大儿童给予幼儿喂食瓜子、花生及豆类等不恰当的食物致使异物进入气道在小儿中是一个重要和常见的事故[1-5]。因为异物在气管内存留会导致很多肺部并发症,早期诊断和治疗对这类患儿是非常重要的[6-10]。一旦确诊就需手术治疗。在本组病例中男童气管异物的比例明显高于女童，男88例（69%），女39例（31%）。考虑是男童在成长发育的过程中更喜动，及异嗜性更明显。

由于小儿气管异物的复杂性、多样性和高风险性，因此术前对手术难度的评估就显得非常重要。通过本组病例的研究总结出气管异物的类型和手术难度有如下的相关性：

1 坚硬的气管异物比柔软的气管异物手术难度大；其中植物性气管异物的手术难度比矿物性气管异物手术难度大。在植物类的气管异物中，带外壳的气管异物比没有外壳的气管异物容易取出。在本组气管异物种类中，红瓜子（40.16%）所占比例最多，因为本地为红瓜子产地，具有区域代表性。植物性异物对呼吸道黏膜有显著的刺激性，如花生米，黄豆等含有游离脂酸，具有刺激性，日久可产生肉芽组织，可阻塞支气管腔，增加手术的难度，而带外壳的气管异物对呼吸道黏膜的刺激性显著减小。在此情况可选择普通的坚果异物钳。易碎的异物手术难度加大，由于异物脆性增加或软烂均导致钳夹时异物碎裂，这种情况通常需要多次操作才能把异物钳取干净，更严重者可致术中异物碎裂致使单侧支气管异物变为双侧支气管异物，使异物堵塞双侧支气管，如未能及时取出，可致患儿死亡。

2 气管异物存留的时间越长手术难度越大。异物存留愈久愈容易出现并发症，常见为肺炎、肺气肿、肺不张，肺气肿，本组病例术前CT或胸片示肺气肿12例（9.45%），肺炎肺气肿 5例（3.94%），肺炎 27例（21.26%），肺炎肺不张 2例（1.57%），肺不张 1例（0.79%），无明显并发症80例（62.99%）。严重者可致肺泡破裂，发生间质性气肿，空气窜入邻近组织，则形成纵隔气肿、气胸、皮下气肿或腹膜后气肿等，凡此种种都会导致气管壁充血水肿，分泌物增多，气管内径变小增加手术的难度；并且由于肺炎、肺气肿、肺不张等并发症导致患儿血氧储备降低，术中血氧饱和度下降加快，增加手术风险。所以术前有肺部并发症的比没有肺部并发症的手术难度大。

3 左侧支气管异物比右侧支气管异物手术难度大。右侧主支气管粗短，与气管纵轴约成25度角；左侧主支气管细而长，与气管纵轴约成45度角。由于这些解剖特性所以右侧支气管异物的发病率较左侧为高。在本组病例中：异物位于声门7例（5.51%），气管39例（30.71%），右主支气管54例（42.52%），左主支气管26例（20.47%），右中下肺叶气管异物1例（0.79%）；膀胱内窥镜更易进入、看清和钳取右侧主支气管的异物。

4 气管异物往支气管分支的方向愈深手术难度越大。从气管、主支气管、段支气管、叶支气管，愈往深的方向分支愈细，膀胱内窥镜或气管镜愈难到达，难以看清气管异物；甚至气管异物钳都难以到达，难以钳取气管异物。在此情况下可选择2.0mm×360 mm，双开，鳄鱼口异物钳。本组病例中的右中下肺叶气管异物1例，取出手术用时23min,较平均手术时间3.11±3.07min明显偏长。

5 气管异物越大或越小均造成手术难度加大。气管异物越大愈容易与气管内壁嵌顿，使气管异物钳钳取的空间愈小，造成手术难度的增加。气管异物越小就愈容易掉入愈深的气管分支方向，加大了手术的难度。

6 圆形气管异物或尖锐气管异物手术难度加大。圆形气管异物在钳夹时容易滑脱，尖锐气管异物在钳夹时容易刮伤气管内壁，均使手术难度增加。

7 患儿年龄越小手术难度越大。

通过中国人气管长度和内径（mm）我们可知，患儿年龄越大，气管的前后径和横径相应的发育增大[11]。手术操作的空间就相应的增大，相对来说手术操作就越容易；反之亦然。

综上所述，我们发现气管异物的类型和手术难度有很大的相干性，通过对气管异物的类型和手术难度的评估分析，使术者术前对手术的难度有充分的了解，使手术医生有充分的心理准备并选择合适的手术器械从容进行手术操作，可提高手术的精确性和安全性，避免因紧张或盲目操作带来的意外损伤和手术并发症的发生。

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2 黄杰,陈丽,高莉莉.气管内镜在疑难气管异物取出术中的应用[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2011,19(4):268-269.

3 Foltran F,Ballali S,Passali FM,et al.Foreign bodies in the airways:a meta-analysis of published papers[J].Pediatr Otorhinolaryngol,2012,76(1):512-519.

4 Foltran F,Ballali S,Rodriguez H,et al.Inhaled foreign bodies in children:a globalperspective on their epidemiological,clinical,and preventive aspects.[J].Pediatr Pulmonol,2013,48(4):344-351

5 赵斯君,李赟,黄敏,等.儿童喉梗阻1465例的临床分析 [J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2015,23(4):282-284.

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10 Zhijun C,Fugao Z,Niankai Z,et al.Therapeutic experience from 1428 patients with pediatric tracheobronchial foreign body[J].Pediatr Surg,2008,43(4):718-721.

11 黄选兆,汪吉宝,孔维佳．《实用耳鼻咽喉头颈外科学》[M].2版.北京：人民卫生出版社,2008:533-533．